Лечение дефектов костей нижних конечностей после огнестрельных переломов

Особенность медицинского обеспечения антитеррористической операции на Северном Кавказе заключается в приближении этапа специализированной медицинской помощи к очагу санитарных потерь. Это способствует снижению количества первичных ампутаций и росту количества дефектов при увеличении их объема и сложности.

Цель исследования - определение оптимальной хирургической тактики при лечении комбинированных дефектов после огнестрельных ранений конечностей в условиях проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе. В период с 1995 по 2004 год под нашим наблюдением находилось 214 мужчин в возрасте от 19 до 46 лет с огнестрельными ранениями конечностей. Пулевые ранения имели 56 человек, осколочные - 41 и взрывные - 117. Изолированные ранения имели место у 23 (11%) пациентов, множественные - 64 (30%), сочетанные - 86 (40%), комбинированные - 41 (19%). Из них один перелом имели 46 человек (21 %), 2 перелома - 82 (39%), 3 перелома - 48 (22%), больше 3 переломов - 38 (18%). Переломы плечевой кости диагностированы у 82 (16%) пострадавших, костей предплечья - у 67 (13%), бедренной кости - у 137 (27%), костей голени - у 226 (44%). По величине дефекта костной ткани пациенты распределены по следующим категориям: дефект менее 3 см - 116 (32%) случаев, дефект от 3 до 7 см - 178 (49%), дефект больше 7 см -69 (19%). Величину дефекта покровных тканей разделяли на 3 степени и определяли по оригинальной методике, в зависимости от площади повреждения. Дефект 1 степени имели 149 (41%), 2 степени - 123 (34%). 3 степени - 91 (25%) человек. Контроль положения отломков, состояния механической оси конечности, величины дефекта, длины и качества регенерата осуществляли в динамике клиническими, рентгенологическими и компьютерно-томографическими методами.

Замещение дефектов покровных тканей осуществляли первично-отсроченным швом, вторичным швом, несвободной пластикой местными тканями (30,6%), дерматотензией (3,0%), расщепленным кожным лоскутом (36,1%), полнослойным кожным лоскутом (3,6%), трансплантацией комплексов тканей на микроанастомозах (14,6%), комбинацией методов (12,1%). Замещение костных дефектов осуществляли монолокальным остеосинтезом (61%), билокальным остеосинтезом (26,7%), полилокальным остеосинтезом (2,5%), трансплантацией комплексов тканей на микроанастомозах (9,8%).

В результате проведенного лечения было достигнуто заживление ран, сращение переломов, восстановление длины и оси конечности у всех изученных пациентов.

Анализ результатов позволил определить оптимальную тактику лечения каждой категории раненых. Установлено, что при дефекте покровных тканей 1 степени показан первично-отсроченный или вторичный шов. Наличие дефекта 2 степени является показанием для различных вариантов несвободной или свободной кожной пластики некровоснабжаемыми лоскутами. Наиболее эффективной методикой для закрытия дефектов 3 степени признана комбинированная пластика кровоснабжаемыми комплексами тканей и некровоснабжаемыми кожными трансплантатами. При величине дефекта кости до 3 см показано выполнение монолокального остеосинтеза. Для замещения дефекта от 3 до 7 см целесообразно применять один из вариантов несвободной костной пластики по Илизарову. Оптимальным методом замещения костного дефекта более 7 см является трансплантация комплекса тканей на микроанастомозах.

Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении комбинированных дефектов после огнестрельных ранений конечностей в условиях проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе должен базироваться на объективном определении величины дефекта костной и покровных тканей.


Нелин Н.И., Грицук А.А., Артемьев А.А.
Главный клинический госпиталь МВД РФ,
Центральный военно-морской клинический госпиталь № 32 МО РФ,
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва