Лечение цервикальгий, цервикобрахии краниальгий

При шейном остеохондрозе в первые дни назначается покой. Больному рекомендуют лежать, положив голову на мягкую небольшую подушку.

Под шею подкладывают плоскую небольшую грелку. Ложась на бок, следует оставить плечо на матраце, а голову положить на подушку так, чтобы не создавалась сколиотическая поза. Недопустимо длительное пребывание в позе с согнутой или разогнутой шеей. Больным с явлениями остеофиброза в области руки необходим покой соответствующего сустава от нескольких дней до одного месяца. Следует надолго исключить рывковые движения. При плечелопаточном периартрозе рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпикондилезе плеча — в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти. Эти лечебные позы не универсальны.

Отвлекаясь от лечения цервикальгий, заметим, что при кубитальной туннельной невропатии Осборна, наоборот, следует избегать длительного (например, во время сна) положения сгибания в локтевом суставе, а также упора локтями в письменный стол или матрац. Все эти положения способствуют усилению компрессии в надмыщелко-локтевом желобе. При разгибании расслабляется надмыщелко-локтевая связка, при сгибании же она уплотняется, натягивая спайки, а в случае «вывиха» нервного ствола усиливает его смещение. Необходимо остерегаться охлаждения и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на нервные структуры по рефлекторным (возможно, аутоаллергическим) механизмам и усиливающих болевые и рефлекторно-контрактурные явления. Непродолжительное применение анальгетиков поэтому допустимо в плане патогенетической терапии. Хирургическая декомпрессия нервных образований применяется на шейном уровне, как уже упоминалось, лишь в сравнительно редких случаях.

С другой стороны, локальное и кратковременное охлаждение хлорэтилом является одним из самых мощных средств лечения брахиальгий (Толстоногова В.И., 1956; TravellJ., Simons D., 1983).

Более щадящими являются методы ортопедические: иммобилизация воротником и растяжение, гипсовый ошейник или мягкий воротник Шанца, или стеганый воротник-ошейник (Ryden А., 1934; Гольдберг Д. Г., 1938; Horvitz Т., 1940; Kelly M., 1942; NachlasJ., 1944; Elliot E.CremerM., 1944; Lund M., 1945; Lyon E., 1945; James E., 1946; Amyot K., 1957; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Lewit К., 1973 и др.). Предпочтение отдают съемным воротникам, которые надевают на ночь или днем, при ситуациях, чреватых травматизацией дисковых и суставных структур шеи: при некоторых видах работы, в тряском транспорте, при проведении курса ЛФК (Касванде З.В., 1971, 1972; Мажейко Л.И., 1996) и пр. Ортопеды склонны назначать такое иммобилизационное лечение на продолжительные — до нескольких месяцев — сроки. P.Duus (1948) считал даже целесообразной фиксацию воротником в течение года. Мы пользуемся им редко и лишь на короткие сроки в острейшем периоде, учитывая нецелесообразность гипокинезии шейных мышц и предпочитая развитие мышечного воротника путем соответствующих упражнений.
Растяжение при шейных «радикулитах» применялось рядом авторов начиная с 1921 г. (Williams).

Позже об этом методе, но уже лечения корешковых и других синдромов шейного остеохондроза, сообщали J.W.Nachias (1934), S.Hanfling (1936), J.Spillane, G.Lloyd (1952), B.Judovich, W.Bates (1954), E.Weber (1951), Wolder Vanek (1958),

И.З.Марченко (1966) и др., причем улучшение отмечалось у 40-70%. R.Frykholm (1951) считал, что этот метод эффективен лишь у больных с недавно возникшей и небольшой грыжей диска. S.Hanflig и O.Steinbrocker (1948) сочетали растяжение с последующим накладыванием иммобилизирующего воротника. Наши предварительные данные о результатах лечения были представлены на Новокузнецком симпозиуме в 1961 г., а затем обобщены в 1967 г.

Из физиотерапевтических средств при шейном остеохондрозе наиболее часто применяют диадинамические и синусоидальные модулированные токи (Свидлер СМ. с со-авт., 1973; Ясногородский B.C., 1966, 1973, 1974). С целью усиления анальгезирующего действия диадинамических токов предложен одновременный новокаинэлектрофорез (Борисова Н.А., 1970). Раствор новокаина вводится с анода, располагаемого на шейном отделе позвоночника, катод помещается на верхнюю часть плеча. Сила тока подбирается индивидуально в пределах 10-16 мА. Процедура проводится 14 минут, причем 10 минут — двухфазным модулированным током, а последние 4 минуты — током, модулированным короткими периодами. Обычно же, вне комбинации с диадинамическими токами, мы пользуемся электрофорезом 4% раствора новокаина (шея — больное плечо или шея — оба плеча). Заметным обезболивающим действием обладает электрофорез смесью: 5% раствор новокаина — 500 мл, димедрол — 0,5, пахикарпин — 0,8 и платифиллин — 0,06, пи-рабутола (одна ампула — 5 мл, салфетки под обоими полюсами) (Филиппова Г.Н., Булдакова Г.Е., 1973). Пользуются раствором новокаина и никотиновой кислоты (Билялов М.Ш., Подольская Д.В., 1977).

Применяют также гистамин-электрофорез (Гзелишвили М.С, Маневич Э.И., 1972), электрофорез экстракта грязи (Голосова Л.О., Смокоти-на М.Ф., 1972).

В случаях с грубыми вегетативными нарушениями назначают электрофорез эуфиллина или, лучше, теофиллина с катода (Бойцов Л.Н., 1975). В целях непосредственного воздействия на дистрофически пораженный шейный отдел позвоночника Э.Д.Тыкочинская (1935) предлагала электрофорез хлористого натрия или лития. При синдроме позвоночной артерии успешно применяют фонофорез 0,25% мази ганглерона интенсивностью 0,05 Вт/см2 в импульсном режиме, 10 мс, стабильно. Используют излучатель диаметром 1 см по 1 минуте на субокципитальные и подключичные точки. Ганглерон-СМТ электрофорез применяют в выпрямленном режиме при III-IV роде работы, 80 Гц, глубина модуляции 50%, по 3 минуты на точку. Иногда после первых 3-4 процедур усиливаются головокружения, чего можно избежать урежением процедур — через день (Щепи-на Т.П. с соавт., 1983). Электрофорез 5-10% ганглерона (1-3 мА, 15-20 минут) применяют и в целях блокады симпатических ганглиев. При плечелопаточном периартрозе предпочтителен другой ганглиоблокатор — нанофин.

При выраженных болевых проявлениях, особенно при симпатальгическом характере болей, целесообразны синусоидальные модулированные токи от аппарата «Амплипульс», которые лучше переносятся больными (Ясногородский В.Г., 1966, 1973, 1974). Синусоидальные модулированные токи могут быть использованы для одновременного введения путем электрофореза различных лекарственных растворов. В тех же целях назначают ультразвук небольшой интенсивности (0,3-0,7 Вт/см2), фонофорез гидрокортизона, анестезина, анальгина (Buchtala V., 1948; Gross D., 1952;
Гуревич М.М. с соавт., 1957; Werner О., 1958; Сперанский А.П., 1960; Гольдельман М.Г., Лаврецкий И.Г., 1965; Фомберштейн КБ., 1965; Гордон И.Б., Савельев А.А., 1966; Брагина В.А., Мазурина Т.Н., 1967; Сафиуллина С.Н., Пушкаре-ва А.А., 1967; Аверкин Н.Г., 1971). Подчеркивается лучший эффект данной процедуры у больных без выраженных вегетативных нарушений.

Эффективность фонофореза может быть повышена предварительной обработкой кожи димек-сидом, гиалуронидазой и др. веществами (Глущенко Л.Д. с соавт., 1975). Лицам, страдающим коронаросклерозом с наклонностью к коронароспазмам, ультразвуковая терапия не показана.

Боли в области моторно инактивных приводящих мышц плеча при плечелопаточном периартрозе у больных постинсультной гемиплегией поддаются лечебному воздействию при длительной электростимуляции (Попелянский Я.Ю., ЛернерЛ.С, 1982).

Из курортных факторов при неврологических проявлениях дистрофической патологии шейного отдела позвоночника широко применяют сегментарные грязевые аппликации температуры 35-37°С на шейно-воротниковую зону и руку (Рифман Я.А., 1936; Четвериков Н.С., 1956; Смольчен-ко И.П., Сиголаев И.З., 1961; Гольдельман М.Г., Креймер А.Я., 1974), радоновые ванны (Третьяков А.Ф., 1955; Бротман М.К., 1956; Амирагова Р.Е., 1959;Сацкова В.Я., 1973; Малынова А.А., 1976), сероводородные ванны с концентрацией 75-100 мг/л температуры 36°С (Бротман М.К., 1956; Соколовская М.З., 1963; Меркульев В.Н., 1973).

При выраженном нейрососудистом и нейродистрофическом компоненте одним из наиболее эффективных воздействий является введение лекарственных веществ в звездчатый узел или в весь шейный отдел симпатического ствола.

Блокаду звездчатого узла давно считают эффективным средством воздействия на висцеро-рефлекторные вегетальгии головы (Лапинский М.Н., 1911; Маркелов Г.И., 1939; Маньковский Б.Н., Слонимская В.М., 1956; Вальшонок О.С., Шиндельман К.Н., 1962; Ulrich Y., 1975 и др.). При синдроме плечо-кисть рассматривали такое лечение чуть ли не как операцию выбора (Steinbrocker О., 1948 и др.). При местном воздействии на нейроостеофиброз в некоторых зонах инъекционный метод оказывается более эффективным, чем аппликационный. Так, например, было установлено, что аппликационный метод уступает по своей эффективности инъекциям новокаина при скаленус-синдроме, бурсите или тендинозе в области плечевого сустава.

При тендинозе, тендовагините сухожилия двуглавой мышцы раствор вводят в межбугорковую борозду, при тендинозе сухожилия трехглавой мышцы — через подмышечную зону, при тендинозе надостной — в область большого бугорка плечевой кости, при субакромиальном бурсите — в полость сумки, при «замороженном плече» ортопеды рекомендуют вводить раствор в полость сустава и точки наивысшей болезненности.

Блокаду надлопаточного нерва производят по методике O.Steinbrocker (1942), J.Goldner (1953), Rossing (1959). От угла лопатки до середины ее ости проводится линия, откуда ее продолжают в сторону клювовидного отростка. Чуть кнаружи от этой линии в проекции надлопаточного нерва ткани инфильтрируются 20-30 мл 1% раствора новокаина с 25-50 мг гидрокортизона.

При синдроме запястного канала в поперечную связку запястья вводят 1 мл гидрокортизона (25 мг) вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина и 10 000 ЕД пенициллина. Инъекцию делают между тенаром и гипотенаром ближе к ульнарному краю ладони на уровне дистальной складки кожи предплечья. Игла образует с предплечьем угол в 45° (Пехан И., Кршиж К, 1960).

Больным с вторичными туннельными синдромами на первых этапах при преходящих ангионевропатиях и на стадии стойких явлений в соответствующие фиброзные образования вводят 0,5-2,0 мл гидрокортизона. В упорных случаях применяют микрохирургические декомпрессивные операции (Элькин М.А., ЛиА.Д., 1968; ТиккА.А., Вирро Т.З., 1985).

Наиболее четкий эффект, зачастую яркий, дает инфильтрация новокаином мышц: малой и большой грудной, поднимающей лопатку и, в особенности, передней лестничной (Gage M., 1939; Judovich В., Bates Щ 1954; Попелянский Я.Ю., 1959; Кипервас И.П., 1975; Заславский Е.С., 1976).

Новокаинизация передней лестничной мышцы (техника описана выше) не только снимает на определенный период раздражение ее рецепторов, но и благодаря расслаблению мышцы способствует декомпрессии плечевого сплетения и подключичной артерии. Сразу же после процедуры наблюдается уменьшение болей и вегетативных нарушений в руке, уменьшаются и симптомы плечелопаточного периартроза. В нашей практике работы врача-невропатолога мы не знаем средства, которое так быстро и отчетливо сказывалось бы на болевых контрактурных нарушениях в области руки, как процедура инфильтрации передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина.

После инъекции исчезают проявления синдрома передней лестничной мышцы, но остаются корешковые симптомы. Однако расслабление лестничной мышцы сказывается и на них, т.к. оно ведет к улучшению позы шеи и к уменьшению компрессии корешка. Мы наблюдали также уменьшение черепно-мозговых и кардиальгических явлений непосредственно после новокаинизации мышцы. Процедура оказывает некоторое действие и при синдроме плечо-кисть, но более высокий эффект получался при сочетании с блокадой шейного симпатикуса.

Специального описания требует техника инфильтрации новокаином нижней косой мышцы головы (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1973; Чудновский Н.А., Зайцева Р.Л., 1975; Токтомушев Ч.Т., 1980). Прокол производится на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток Си, отступя на 2,5 см латеральнее от него. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° — к горизонтальной (рис. 12.12). На глубине 5 см игла упирается в дужку Си у основания остистого отростка либо в соответствующую половину остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см и затем вводится 2 мл 1-2% новокаина. Т.к. проведение иглы сопровождается болью (эта область богато иннервирована), игла предпосылается 1-1,5мл 0,5% раствора новокаина. Рекомендуют повторять эти блокады до 5-6 раз (Токтомушев Ч. Т. с соавт., 1980).

Блокада позвоночной артерии в подзатылочной области производится следующим образом. На той же линии, соединяющей остистый отросток второго шейного позвонка с сосцевидным, определяется точка позвоночной артерии у наружной трети этой линии, тотчас за сосцевидным отростком. Инъекция делается 2% новокаином в этой точке, игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и проводится на глубину 5 см до упора в капсулу сустава Ci_n, игле предпосылается новокаин так, чтобы общий объем его не был более 4 см3. В целях стимуляционной рефлексотерапии иглу вводят не глубже 4 см с обеих сторон; длительность стимуляции смешанными частотами — 15 минут, 12-15 процедур (Есина Н.Ю., 1989).

АА. Луцик (1975) предложил блокады симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне Суь Больной лежит в положении на спине. Под лопатки подложена небольшая подушка. Шея слегка разогнута, а голова повернута в противоположную блокаде сторону. Пальпируется передний («сонный») бугорок поперечного отростка позвонка Cyi. На этом уровне указательный палец врача проникает между сосудисто-нервным пучком шеи и гортанью с пищеводом. Игла продвигается у кончика пальца до упора в поперечный отросток, чья надежная пальпация гарантирует от повреждения иглой прилежащих сосудисто-нервных образований и пищевода. Мелкими поступательными движениями кончик иглы перемещается до верхнего края поперечного отростка, прокалывает межлоперечную мышцу, проникая в замкнутый канал позвоночной артерии. Протягиванием шприца проверяют, не попала ли игла в просвет сосуда, и при отрицательном результате вводят 3 мл 2% раствора новокаина. Указывают на высокий эффект и периартериальной алкоголизации артерии (Старшинова Е.О., 1981).

После нашей совместной с А.И.Осна (1966) работы по лечению плечелопаточного периартроза введением новокаина в пораженный шейный диск широкое применение нашли диспункционные методики: введение в пораженный диск веществ, обезболивающих и разрушающих рецепторы (Осна А.И., 1975; Чудновский Н.А., 1975; Горбатовский Я.А. с соавт., 1975).

Эффективность лечебных воздействий на шейную область, в частности лечения аппликациями грязи или димек-сида с новокаином, повышается при учете уровня поражения (верхне-, средне- или нижнешейного — Попелян-ский А.Я., 1979). Безынъекционное введение обезболивающих, трофотропных и других средств, как и на поясничном уровне, успешно проводится с помощью аппликации димексида.

Практика хирургов накопила известный опыт вмешательств при вертеброгенных синдромах верхних квадрантов тела. Некоторые из этих вмешательств разрабатывались до «эры остеохондроза» и продолжают совершенствоваться в настоящее время. Это касается, например, операции на шейном ребре и лестничных мышцах — скаленотомии (Adson A.W., Coffey Y., 1927; Алексеева B.C., 1957; Покровский А.В. с соавт., 1976; Мепоп С, Dincek J., 1981 и др.). Иногда прибегают к оперативному лечению некоторых вариантов плечелопаточного периартроза, разрыва надостной мышцы при ее вертеброгенной дистрофии (Зулкарнеев Р.А., 1979; Орловский Н.Б., 1984 и др.). Хирургическая декомпрессия нервных элементов в краниоцервикальной области обычно не очень успешна. При компрессии 1-2 шейных корешков («невральгия затылочных нервов») освобождение их от спаек обеспечивает лишь временный эффект. По данным E.Bues (1959), через год возникали новые рубцы, и боли возобновлялись. Впрочем, при тех же подзатылочных болях O.Jones и H.Brown (1944) наблюдали хороший эффект и после хирургического вмешательства, и после новокаинизации.


Рис. 12.12. Ориентиры для инфильтрации нижней косой мышцы головы новокаином: 1 — поперечный отросток атланта; 2 — нижняя косая мышца головы; 3 — остистый отросток аксиса.

D.Campbell и C.Parsons (1944), K.Lewit (1973) и др. отмечали исчезновение отраженных болей в голове и сопутствующих вегетативных и других стволовых расстройств (тошноты, бледности, изменений пульса, пота, головокружения, нарушения равновесия) после введения новокаина в «триггерные» подзатылочные зоны. Таким образом, эффективность воздействия на подзатылочные зоны определяется не только фактом, но и качеством воздействия на них и состоянием организма.

Общие подходы к лечению цервикобрахиальгий должны быть такими же, как и при люмбоишиальгии: требуются воздействия как на вертебральные, так и на экстравертебральные патологические процессы. Это ярко иллюстрируется на примере плечелопаточного периартроза. Его лечение, как хирургическое, так и консервативное, пока им занимались хирурги-ортопеды, было направлено только на область больного сустава. Когда же была установлена частая связь синдрома с шейным остеохондрозом, лечебный арсенал обогатился воздействием на шейный отдел позвоночника, на его мышцы, особенно переднюю лестничную, на мышцы, приводящие плечо.

Расслабление последних стали особенно эффективно осуществлять средствами мануальной терапии. Стали более перспективными и пути совершенствования лечения. Так, с установлением сущности ишемической стеноскапулии стала ясной необходимость поиска местных вазодилатирующих средств для улучшения кровообращения передней зубчатой мышцы и ее расслабления. В последующем, когда требуется увеличение объема отведения и флексии плеча, целесообразны физические и медикаментозные средства стимуляции: активное приведение нижнего угла лопатки указанной мышцей обеспечивает движение суставной впадины лопатки вверх. Улучшению этой функции будут способствовать и все физиотерапевтические средства, обеспечивающие стимуляцию С-афферентных волокон — выделение субстанции Р. Это способствует вазодилатации в сосудах мышцы. Избыток кислорода в мышце повышает и порог ее боли и болезненности.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)