Лечебная физкультура (ЛФК)

Метод по своему назначению шире: это не только лечебная, но и реабилитационная, и профилактическая физкультура. В силу естественности метода неспецифической терапии он оказывает физиологическое воздействие на нейрогуморальную регуляцию. Одновременно этот метод функциональной терапии оказывает влияние и на морфологический субстрат болезни. Он повышает отношение вес/длина тела, укрепляет соединение костей с фиброзными тканями, особенно с сухожилием, повышает коэффициент эластической жесткости (Tipton M., 1975).

Значительный шаг вперед в разработке принципов ЛФК был сделан в связи с углубленной оценкой пластичности нервной системы (Павлов И.П., 1951; Асратян Э.А. с соавт., 1967), благодаря учету системности и многоуровневости ее построения и деятельности в норме и при патологии (Бернштейн Н.А., 1947; Анохин П.К., 1958; Леонтьев А.Н., Запорожец А.В., 1945; Лурия А.Р., 1948; Найдин В.Н., 1972; Feldenkrais M., 1973). Была раскрыта сущность резервных возможностей восстановления функции не только за счет улучшения кровообращения и химизма мышц, но и за счет упражняемости, перестройки самого движения. Одно и то же по геометрическому рисунку движение может быть осуществлено за счет спинальных или стволовых рефлекторных дуг и с помощью корковых механизмов. Последние же, в зависимости от задач движения, реализуются или с участием афферентаций, идущих из предмета, которым манипулирует человек, или посредством словесных инструкций и т.д.

Среди различных афферентаций, определяющих характер мышечной деятельности позвоночника, особую роль играют проприоцепции. Они направляют не только деятельность по механизму «рецепция — моторика» (собственный рефлекс), но и по механизму «моторная рецепция — висцеральная деятельность» (моторно-висцеральный рефлекс по Могендовичу М.Р., 1957). Эти механизмы определяют во многом физическую и тоническую деятельность и кровоснабжение мышц позвоночника и конечностей. Г.С.Грининым (1969) было установлено, что прерывистая проприоцептивная импульсация при выполнении комплекса из динамических упражнений у больных остеохондрозом более целесообразна при легких формах с преобладанием вегетативно-сосудистой ирритации.

Упражнения нормализуют повышенный до упражнений сосудистый тонус и дистальную гипотермию пораженной конечности. При значительных же клинических проявлениях, когда гиподинамия и снижение гравитационного влияния (постельный режим) весьма выражены и продолжительны, целесообразнее упражнения со статическим напряжением мышц ног. Статические упражнения, вызывая массивную проприоцептивную импульсацию, активно повышают возбудимость двигательных, тонических и сосудистых центров, полноценнее имитируя действие гравитации (Данько Ю.И., 1959; Гринин Г.С., 1969). Это не означает, что статические упражнения должны проводиться огульно. Как было показано В.П.Веселовским (1978), амплитуда колебаний потенциала дистрофически измененных мышц при активных движениях снижена, но она достаточна при синергической деятельности. Отсюда целесообразность включения пораженных мышц в синергическую тоническую активность. Подбор таких упражнений не представляет трудностей.

Следует лишь учесть, что упражнения, нацеленные на отдаленные мышцы, включающиеся в синкинезию, должны проводиться в не очень быстром ритме. Как показали исследования J.Jirout (1993), в условиях патологии и вынужденных поз склеротизация мышцы (увеличение дисперсности протоплазмы, гистерезис) несколько удлиняет период синкинезии. Осознанно направленную (скажем, на фиксацию позвоночника) гимнастику следует чередовать с упражнениями по Н.А.Бернштейну (1947), M.Feldenkrais (1973). Речь идет о таком активном владении телом, при котором усилие экономно распределяется на максимальное количество мышц обеих половин тела. В нашей клинике было показано, что у тех же больных остеохондрозом при длительном тоническом напряжении мышцы она переходит на потребление липидов и белков (вместо углеводов). Усугублять этот губительный процесс, особенно в мышце, измененной дистрофически, естественно, не следует. Весьма оправданы поэтому рекомендации J.Durianova (1975) чередовать статические нагрузки с расслаблением — «релаксирующе-мобилизующий прием» (Gaymans F., 1973; Janda V., Lewit К., 1973), постизометрическая релаксация (Janda V., 1979): приемы статического напряжения (против сопротивления) по 7-8 секунд, всего 5-6 раз за одно занятие.

Также и известный метод H.Kabat (1959, 1960) апеллирует к облегчению, к активированию «подпороговых» нейронов за счет усилий больного против сопротивления, т.е. за счет той же массивной проприоцептивной импульсации.

Таким образом, кроме упомянутых принципов, для ЛФК крайне важным следует признать учет предсуществовавших и желаемых афферентаций, в особенности проприоцептивных. И, наконец, в связи с исключительной ролью установки по Д.Н.Узнадзе (1961), преднастройки в деятельности позвоночного сегмента (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1975) ЛФК у больного остеохондрозом должна преследовать цель совершенствования вероятностного прогнозирования (Фейгенберг И.М., 1974), «ловкости» позвоночных мышц, совершенной координации. Обеспечение такой координации требует сочетан-ного действия глубоких и поверхностных слоев мышц спины, мышц, фиксирующих плечевой и тазовый пояс конечностей. Сложность сочетанной деятельности фиксирующих мышц (они ближе к «красным») и фазических («белых») подчеркивал П.Ф.Лесгафт еще в XIX в. В условиях патологии если «красные» мышцы запаздывают, нарушается точность движения и его меткость.

Точность движения реализуется по ходу его выполнения, прилаживания к предмету, к неровностям почвы при ходьбе и т.д., меткость же — качество, проявляемое в финале движения. Таким образом складываются условия для восстановления или благоприятной перестройки двигательного стереотипа. В этой связи ЛФК, так называемая кинезиоте-рапия являются существенными средствами нейромотор-ного перевоспитания (Робэнеску Н., 1972) и медицинской реабилитации. Их принципы учитываются при выборе упражнений, их темпа (Biggins D., GloserG., 1965; Найдин В.Л., 1972).

Проводят тренировку, соблюдая следующие основные правила: системность и последовательность воздействия упражнений, включая последовательное распределение нагрузки на различные мышечные группы; постепенность в повышении и снижении нагрузок, их продолжительности (сначала — 10-15 минут, затем — до 40 минут), регулярность (несколько раз в день), нарастание дозы упражнения на протяжении процедуры и курса (с максимумом нагрузки в середине процедуры) с повторением каждого упражнения 4-6 раз (Мошков В.Н., 1959).
При остеохондрозе особенно выделяют важные задачи укрепления мышечного корсета и улучшение кровообращения в позвоночном сегменте и корешке, уменьшение отека в нем.

Необходима тренировка скоростных движений с внезапными остановками и сменой направления, тренировка движений «прицеливания». Применительно к координациям позвоночных мышц мы предлагаем ходьбу по меткам, сделанным на полу в разнообразном порядке. Больной должен совершать подготовительные движения перед точной фиксацией подошвы у определенной метки. Подобной цели могут служить подготовительные движения перед ударом по мячу, посылаемому в узкие ворота и т.д. Скорость и сила такого рода движений должны увеличиваться от упражнения к упражнению, от занятия к занятию. Требуется уменьшение степеней свободы кинематических цепей. Применительно к кинематической цепи «позвоночник — ноги» это могут быть тренировки с попеременной, более или менее жесткой фиксацией корсетом верхних или нижних отделов поясничной области, одного или другого коленного сустава и др. Требуется направленное использование шейно-тонических рефлексов или ответной синергической активности определенных поясничных мышц при произвольных движениях рук и ног. Синергическая активность поясничных мышц имеет место, в частности, в связи с пендулирующими автоматическими, равно как и произвольными движениями рук. Эти движения можно проводить с нарастающей усложненностью: без груза, с все возрастающим грузом, при обычном положении рук, при разведении их и т.д.

Согласно общепринятым в ЛФК положениям, в промежутках между гимнастическими упражнениями вводят дыхательные упражнения. Они, кроме того, имеют значение, нацеленное на коррекцию деформации позвоночника. Уменьшению грудного кифоза способствует глубокий вдох за счет грудной клетки. Активно включаются мышцы, фиксирующие лопатку, реципрокно расслабляются грудные мышцы. В момент такого вдоха ликвидируется «стыдливая поза девочек» — приведение опущенных плеч вперед и сутулость, грудной кифоз уменьшается на 2-4 см по курвиметру. К концу вдоха уплощается и поясничный лордоз. Если такому вдоху препятствуют блокады в грудных ПДС, их следует устранять. Начало вдоха за счет ребер хорошо предварить надуванием живота (активацией диафрагмы). Не следует повторять последовательно более 3-4 глубоких вдохов во избежание гиперкапнии.

Уменьшению грудного кифоза способствует и активное приведение лопатки к позвоночнику при максимальной наружной ротации заведенного за спину плеча при согнутой в локте и пронированной руке. Такому же сведению лопаток (и их опусканию) способствует и максимальное разгибание рук. Активное уменьшение кифоза на грудном уровне сопровождается изгибом в сторону лордозирования в верхнепоясничном отделе.

Уменьшению выпуклости грудного сколиоза способствует максимальное отведение противоположного плеча при согнутой в локте руке. Нижний угол лопатки при этом ротируется наружу и прижат к грудной клетке. Одновременно и кифоз уменьшается на 10-18 мм по курвиметру. Уменьшению той же выпуклости способствует и заведение одноименной руки за спину с доставанием снизу пальцами межлопаточной зоны. Лопатка на стороне работающей руки при этом ротируется, угол ее максимально приближается к среднегрудным ПДС.

При сочетании дыхательных фаз с движением выдох следует приурочивать к моменту большего усилия в упражнении. Все движения при ЛФК следует проводить как в больной, так и в «здоровой» конечности. Чтобы избежать образования контрактур и усиления нейроостеофиброза, больного обучают приемам локального мышечного расслабления и дозированному напряжению паретичных мышц, не допуская максимального их сокращения. Упражнения рекомендуют как «отдушину» в связи с синдромом напряжения, укорочения и дисбаланса мышц (Sainsbury P., Gibson Т., 1954; Kraus H., 1970; Епифанов В.А. с соавт., 1974; Миненков В.А., 1978). Среди различных форм ЛФК (утренняя гимнастика, терренкур, прогулки, спортивно-прикладные упражнения, особенно в целях профилактики и реабилитации) наибольший интерес при вертеброгенных заболеваниях представляют упражнения в воде, так называемая подводная кинезио- или кинетерапия (Chatel A., 1962; Moll К., 1965; Волков М.В., Каптелин А.Ф., 1966; Динейка К.В., Римдейка Г.С., 1967; Гавриленко Б.С., 1967; Олефиренко В. Т., 1967; Hadley L., 1969).

Плавание для поясничного отдела позвоночника сочетает в себе растяжение с упражнениями как динамического, так и статического (за счет синкинезий) характера. При этом следует всячески рассеивать страх перед «простудой», если температура в водоеме или бассейне выше 19-20°. При шейном остеохондрозе занятия проводятся с учетом, с одной стороны, необходимости покоя, предотвращения травматизации рецепторных и стволовых нервных образований и спинного мозга костно-хрящевыми структурами, а с другой — необходимости избегать гиподинамии, улучшать кровообращение в мышцах шеи и руки и создать «мышечный воротник». H.Kuhlendahl (1955) показал, что более значимы для дисков патологические воздействия в условиях сгибания (разгибания шеи менее значимы) в условиях вертикальных нагрузок.

Противопоказания к лечебной гимнастике вообще, по общепринятому мнению, ничтожны, не считая тяжелой сердечной декомпенсации и других подобных соматических расстройств. Ею бессмысленно заниматься, если пациент в ней не заинтересован, не сотрудничает с врачом и инструктором. Она не может оказать необходимого воздействия в случае применения неадекватных приемов и доз и неадекватно определенной стадии заболевания. Противопоказания устанавливаются с учетом недопустимости травматизации пораженных структур ПДС и желательности его пассивной и активной фиксации.

При шейном остеохондрозе нами (1961) на примерах пагубной травматизации нервных структур вследствие нерациональных физических нагрузок была подчеркнута их противопоказанность. Следует избегать рывковых движений головой при наличии остеофитов, угрожающих корешкам и спинному мозгу, особенно в остром периоде. Указанные же выше противоречивые требования покоя и активности разрешаются продуманной последовательностью и осторожностью назначения процедур, недопустимостью движений, вызывающих боль.

Растяжение мышечно-фиброзных тканей — фактор провокации нейроостеофиброза и активно-контрактурных явлений.

При поясничном остеохондрозе особенно опасны (даже в период ремиссии!) упражнения по наклону туловища вперед: такие наклоны способствуют смещению диска, растяжению в паравертебральной зоне как фиброзных тканей, так и мышц. Известно, что активная функция этих мышц прекращается после наклона туловища на 15-20°. Следовательно, при дальнейшем наклоне происходит растяжение мышц и фиброзных тканей поясницы. По мнению P.Williams (1965), а также C.Arseni и M.Stanciu (1970), считающих недопустимой гиперлордотическую позу, упражнения должны предусматривать развитие брюшной и расслабление паравертебральной мускулатуры. Поэтому наклоны туловища нежелательны и в силу требующегося в последующем выпрямления его, т.е. упражнения на развитие разгибательной мускулатуры позвоночника. Недопустимы поднимание прямой ноги в положении лежа и сидя, резкие повороты туловища. Все эти движения представляют угрозу усугубления патологии в пораженном ПДС.

С большой осторожностью следует назначать упражнения на растяжение мышц и фиброзных тканей больной ноги при наличии в этих тканях явлений нейроостеофиброза. Так, скрещивание ног, резкая ротация бедра внутрь при наличии синдрома грушевидной мышцы означают нежелательное растяжение соответствующих пораженных тканей. Если и требуются такие упражнения (например, при начинающейся сгибательной контрактуре в голеностопном суставе), то лишь в стадии начинающейся стойкой ремиссии, притом осторожно, под прикрытием новокаиновых инфильтраций или других воздействий такого рода на трехглавую мышцу голени.

Упражнения типа редрессации ягодичных мышц — разгибателей тазобедренного сустава — могут оказаться полезными для больных с их укорочением, например, при синдроме пояснично-тазобедренной ригидности. Подобные упражнения (доставание руками пола) сопровождаются одновременной попыткой поясничного кифозирования со всеми упомянутыми выше последствиями. Поэтому в данных условиях в стадии относительной или полной ремиссии упражнение может выполняться, но с определенными предосторожностями: совершаются наклоны туловища в наращиваемом повседневно объеме, но при упоре на ладони вытянутых вниз рук. Также и попытки пассивного или активного отведения плеча при плечелопаточном периартрозе или супинации кисти при эпикондилезе, особенно в первые периоды обострения, допустимы лишь в безболевых пределах. Это касается и растяжения мышцы, поднимающей лопатку, или лестничной. В первые 3-4 дня рекомендуется фиксация конечности или шеи в уже существующей защитной позе.

При любом синдроме на этапе прогрессирования нарушаются нормальные двигательные стереотипы, в первую очередь из-за вклинивающихся болевых доминант (Stary О., 1959). Обычные упражнения без учета патологических стереотипов, местных контрактур, зон нейроостеофиброза и вегетативно-сосудистых нарушений могут усугубить патологическую ситуацию. Также целевые установки (они встречаются и в отдельных публикациях), как, например, «вытяжение нерва», «улучшение эластичности нерва», «разработка мышц» при наклонах туловища вперед и т.д. — дань устаревшим представлениям. Если в известном проценте случаев при реализации такого рода установок больные и поправлялись, то это происходило не благодаря гимнастике, а несмотря на наносимый ею вред.

Показания, по мнению V.Janda и K.Lewit (1975), имеются в первую очередь при отсутствии болей в покое, когда чувство усталости и боли появляется при ходьбе и других нагрузках, выявляющих неправильную позу, инкоординацию. Примером могут быть боли в области крестца при слабости брюшной мускулатуры и гиперлордозе. Показания имеются, во-вторых, по прекращении острого болевого периода, когда пассивные движения в позвоночнике становятся безболезненными, но сохраняется чувство болезненной усталости при повседневных однообразных позах или необходимых перенапряжениях, — случаи с возможным быстрым рецидивом, например, у спортсменов (Миронова З.С. с соавт., 1971).

Пожилой возраст, ожирение, недостаточное развитие мускулатуры, т.е. все, что указывает на недостаточную пластичность нервной системы, говорят лишь о предстоящих трудностях, о необходимом упорстве при проведении лечебной гимнастики, но не являются противопоказанием к ней. Крайне трудным и усложняющим подход к организации лечебного процесса является отношение к выработанному патологическому стереотипу: когда функция мышц, которая требует улучшения, развития, уже заменена функцией других мышц.

Любые указания инструктору или больному должны опираться не только на положения об общем воздействии ЛФК на организм, но и на учет крайне дифференцированных нарушений в пределах отдельных позвоночных сегментов, а также в различных мышцах конечности и туловища.

Как ни важна индивидуализация физических нагрузок в зависимости от синдрома, стадии заболевания, от преморбидных особенностей психических и соматических свойств пациента, в практике приходится пользоваться и определенными схемами, «комплексами» ЛФК.

Существуют схемы проведения ЛФК, представленные B.Mensen-Dieck (1954), Р.ТДешкевич (1955), И.Б.Темкиным (1957), P.Williams (1955), Н.А.Белой (1966), М.И.Фесенко, О.А.Шейнбергом (1966), М.И.Гершбург (1969). Если исключить некоторые детали, неприемлемые в настоящее время в связи с новыми данными о патогенезе заболевания, эти схемы сводятся к следующему. Рекомендуют приступать к физическим упражнениям после трех-пяти дней покоя. В целях разгрузки позвоночника предварительно укладывают больного на 10-15 минут на наклонную плоскость. Одновременно проводят элементарные упражнения: сгибание ног, приподнимание и поворот таза. Исходные положения для выполнения процедуры: лежа на спине, на боку, лучше всего — на четвереньках. В последнем случае упражнения для позвоночника выполняют в горизонтальном положении, когда плечевой и тазовый пояса находятся на одном уровне; полуглубоком, когда плечевой пояс опущен до прямого угла в локтевых суставах; глубоком, когда плечевой пояс опущен максимально до предельного сгибания рук в локтевых суставах. В этих положениях выполняют откидывание таза назад, движения ногой поочередно в разных направлениях, ползание.

Для растяжения позвоночника используют смешанные висы у гимнастической стенки с откидыванием таза на вытянутых руках, качательными движениями таза назад, в стороны и т.д. С этой целью используют и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол, проводят боковые движения таза в разных направлениях.

При подборе исходных положений для выполнения процедур следует, естественно, учитывать и имеющуюся противоболевую установку ноги. С прекращением острых болей назначают элементарные свободные упражнения для пораженной конечности и позвоночника с медленно нарастающими усилиями и амплитудами движений. Производят сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах с последующим ее выпрямлением. Упражнения выполняют лежа, сидя, в положении стоя, но с опорой о спинку стула, гимнастическую стенку. В последующем включают упражнения, требующие большого мышечного напряжения (с усилием, сопротивлением) и способствующие укреплению гипотрофичной мускулатуры. Следует стремиться к развитию опорной функции, особенно обучению ходьбе без палки и с ее усложнениями: ходьба по линии, изменение направления, перешагивание через предметы, восхождение по лестнице. Упражнения для корпуса надо выполнять мягко, без неожиданных рывков, наклонов вперед, с ограниченной амплитудой, которую следует постепенно увеличивать. Допускаются ритмичные маятникообразные движения в спокойном темпе, в положении больного сидя на стуле, на гимнастической высокой скамье или же стоя с опорой о спинки стульев, в смешанном висе у гимнастической стенки и т.п.

Только в период намечающейся стойкой ремиссии начинают заметно увеличивать нагрузки на мышцы корпуса, используют упражнения прокатывания и метания легких мячей и медицинболов. Благодаря различным способам перебрасывания — от груди, за голову, в сторону, но не между ногами (это опасно для пораженного позвоночного сегмента) — возрастает амплитуда движений корпусом. На завершающем этапе этого лечения, когда уже не столь опасны неожиданные (а потому, возможно, недостаточно координированные) движения, целесообразно прибегать к упражнениям в игровой форме. Гимнастику дополняют неутомительными прогулками, дозированной ходьбой на лыжах по прямой местности.

Авторы, признающие важнейшим звеном процесса блокирование межпозвонковых суставов, считают целесообразным приступить к ЛФК после деблокирующих мероприятий, тепловых процедур, массажа (Janda V., Lewit К., 1973). На этом этапе, когда больной испытывает умеренную тянущую боль при осторожном растяжении мышцы до физиологического положения сустава, приступают к статическим нагрузкам.

Сначала это упражнение на сокращение укороченной мышцы, затем — на ее растяжение (активная работа антагонистов).

Следующий этап — воздействия с целью уменьшения парезов неврогенных, а также обусловленных сморщиванием фасций контрактурированных мышц, длительным укорачиванием, бездействием и натяжением антагонистов и т.д., если эти движения не включены в обычный режим больного. На данном этапе допустимы и приемы, основывающиеся на упомянутом выше методе Кабат. Это максимум возможного сопротивления, оказываемого больным, максимальная физическая деятельность, которой больной должен заниматься повседневно и которая должна охватывать максимум мышечных групп. Осторожно (!) можно начать и не показанное до того растяжение («элонгация»), что, естественно, показано больше для паретичной мышцы.

Участие инструктора вначале повседневно, а затем — все реже. Одновременно занимаются не более трех пациентов. Для разрушения патологических стереотипов и нормализации центральной регуляции, профилактики рецидивов требуются систематические занятия в среднем около года. Приводим примерный комплекс упражнений, предлагаемых вне периода обострения (по В.Л.Епифанову и соавт., 1974, но с исключением из него некоторых противопоказанных при остеохондрозе элементов).

В положении лежа на спине

1. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Руки в стороны — вдох, вернуться в исходное положение — выдох.

2. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Сжать и разжать пальцы в кулак с одновременным сгибанием и разгибанием стоп. Дыхание произвольное.

3. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Не отрывая стоп от коврика, согнуть ноги в коленных суставах, медленно разогнуть, скользя ими по коврику. Руки в стороны, ноги шире плеч — вдох. Соединить ладони справа от туловища — выдох; то же проделать в другую сторону.

4. Руки вдоль туловища, ноги вместе — вдох. Медленно поднять попеременно то правую, то левую прямую ногу, согнуть стопу под углом 90°, спокойно опустить — выдох.

5. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Поднять ноги, согнутые в коленях, удержать их, на счет 2,3,4 медленно опустить. Следует поднимать прямые ноги невысоко, удерживать до 10-15 с. После выполнения упражнения необходимо расслабиться в течение 5-10 с.

6. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны — вдох, соединить перед грудью — выдох.

7. Руки впереди, ладони внутрь, ноги вместе. Вытянуть правую руку как можно больше вперед. То же проделать левой рукой. При данном движении рекомендуется приподнимать плечо от коврика. Дыхание произвольное.

8. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Произвести движения ногами, как при езде на велосипеде. Следить, чтобы вдвижения вовлекались поочередно голеностопные, коленные, тазобедренные суставы. Дыхание произвольное.

9. Руки в стороны, ноги вместе. Согнуть и разогнуть правую ногу. Стараться максимально приблизить колено к животу (можно с помощью рук). То же проделать левой ногой.

10. Руки в стороны, ноги на ширине плеч, спокойное дыхание. В данном упражнении основное — максимально расслабить мышцы рук, ног и туловища.

11. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, спину, поясницу, таз, бедра, голени. Вначале напряжение должно продолжаться 3-4 с. Дыхание произвольное.

12. Лежа на боку (вначале — на одном, затем — на другом). Правая рука под головой, левая — на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, затем присоединить к ней правую, держать один счет, медленно опустить. При выполнении упражнения стопы должны быть согнуты под углом 90°.

13. Правая рука под головой, левая — вдоль туловища, ноги согнуты, вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться, выдох.

14. Правая рука под головой, левая — вдоль туловища, ноги выпрямлены, вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к животу, выдох.

Лежа на животе

15. Руки под головой. Попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах. Дыхание произвольное.

16. Руки вытянуты вверх. Имитация плавания способом «брасс», на вдохе медленно развести руки через стороны, вверх, выдох. Прогибание в позвоночнике должно быть минимальным.

17. Руки под головой, ноги поставить на носки. Выпрямить колени, вернуться в исходное положение. Дыхание произвольное.

18. Руки вверх, ноги вместе. Подтянуться то правой, то левой рукой вверх. Дыхание произвольное.

Стоя на четвереньках

19. Медленно сесть на пятки, вытянуть руку вперед, вернуться в исходное положение. Упражнение выполнять не спеша, не прогибать спину.

20. На вдохе отвести правую руку в сторону. Вернуться в исходное положение, выдох. То же — в другую сторону.

21. Правым коленом, скользя по коврику, достать противоположную (левую) руку, то же выполнить другой ногой.

22. Скользя по коврику правой ногой назад, сесть на левую пятку. То же выполнить правой ногой. При выполнении упражнения руки должны оставаться на месте, голову не поднимать. Лечь на живот, расслабиться, свободное дыхание (в течение 3 минут). В дальнейшем — усложнение комплекса, упражнения с предметами.

Согласно C.Arseni и M.Stanciu (1970), в остром периоде показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяемые несколько раз в день. Через сутки или двое можно начинать упражнения в постели, в положении лежа. Занятия начинают с третьего упражнения по P.Williams (1965).

Еще через сутки авторы рекомендуют приступить к выполнению упражнения 2. Если при этом не усиливаются боли, переходят к упражнению 1, но в облегченных условиях: подкладывают подушку под плечи и голову. При этом инструктор или сосед по койке должен помочь больному в момент сгибания туловища (схватив ладони его). P.Williams (1965) считает, что данное упражнение способствует заднему выпячиванию или выпадению грыжи диска, поэтому этот прием играет диагностическую роль.

Приведенные схемы лечения удовлетворяют требованиям такого воздействия лишь в общих чертах. Резервы данного метода — в возможности воздействия не только на организм в целом или на его «блоки», но и на конкретные элементы, в частности, на конкретные сегменты позвоночника или конечности и даже на конкретные мышцы. Примером могут служить упражнения, предложенные И.И.Коном (1965). Продолжительной тренировкой подвздошно-поясничной мышцы автор добивался выпрямления нижнегрудного-верхнепоясничного сколиоза. Нет сомнения, что возможен подбор таких приемов и упражнений, которые активируют то передние отделы верхних порций данной мышцы (что может способствовать кифозированию), то задние ее порции (что может способствовать усилению верхнепоясничного лордоза), то нижние (что усиливает нижнепоясничный лордоз). Дифференцированная оценка состояния различных мышц открывает возможность дифференцированного воздействия на них. Приведем характерный пример.

У больного Б. имелась зафиксированная поза непреодолевавшегося лордоза. Сколиоз Ly-S] был направлен выпуклостью влево. Как показало электромиографическое исследование, имевшему место наклону позвоночника вправо способствовало активное состояние многораздельной мышцы, которое справа оставалось и в положении лежа. Но после пребывания в позе гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника контрактурное состояние многораздельной мышцы в положении лежа исчезало: биоэлектричеcкая активность в этой мышце в состоянии покоя отсутствовала так же, как и в других позвоночных мышцах. Стало ясно, что у данного больного гиперлордоз был защитным. Его произвольное усиление способствовало исчезновению контрактурного состояния многораздельной мышцы справа. При выборе путей ЛФК для такого пациента на известном этапе, видимо, целесообразно не преодолевать зафиксированный лордоз, а, наоборот, усилить его.

В идеале можно предвидеть выработку приемов нацеленной тренировки определенных групп «мелких» (глубоких) мышц выпуклой стороной сколиотически деформированного позвоночного сегмента. При одновременно применяемых приемах расслабления контрактурно напряженного антагониста на вогнутой стороне сколиоза врач добьется устранения местной фиксированной деформации ПДС (рентгенологически выраженного симптомом «распорки»). Частично подобные задачи пытаются решать с помощью приемов В.Юарр (1958): упражнения «ползания», «рептации» допускают возможность относительно изолировать воздействия на любой позвоночный сегмент. Это по существу нелекарственный (неинъекционный) аналог методики И.З.Марченко (1970) лечебного воздействия на межпозвонковые мышцы, но более адекватными, более физиологичными средствами восстановления позвоночного межсуставного и межсегментарного взаимодействия. Те же средства должны подбираться в целях устранения вращательных деформаций позвоночника.

В настоящее время существуют теоретические предпосылки для упражнений по устранению локальных контрактур или местных очагов нейроостеофиброза в викарно или позно перегружаемых мышцах. Важную роль при этом будет играть использование желаемых или, наоборот, устранение вредных синкинезий. В каждом случае задача врача заключается в решении вопроса о времени назначения определенных корригирующих упражнений и об их характере. В одном случае это будет усиление проприоцепции, восстановление прежних межсуставных и межсегментарных отношений и навыков с усилением устойчивости движения в условиях «сбивающих» факторов, в других — переучивание с созданием новых координаторных стереотипов. Ниже приводятся некоторые примеры разрабатываемых или уже разработанных приемов, которые могут быть рекомендованы при определенных синдромах.

Рассмотрим возможную тактику ЛФК при поясничном гиперлордозе. Этот изгиб позвоночника формируется, как известно, в условиях приподнятого заднего отдела таза. Деформация может быть контрактурно-дискоординационной (вследствие укорочения мышц, «тянущих» передние отделы таза вниз, а задние — вверх) или паретичной (вследствие слабости брюшной стенки, особенно если обувь пациента на высоких каблуках). Естественно, при первом и втором варианте имеет место изменение нормальной координации, нормального стереотипа, и в каждом из вариантов требуется своя тактика ЛФК. При фиксированном гиперлордозе укорочены задние порции подвздошно-поясничной мышцы, разгибатель спины, прямая мышца бедра. Соответственно растянуты задние мышцы ног, растянутыми или расслабленными могут быть передние порции подвздошно-поясничных мышц, а также брюшная мускулатура.

Как массаж, так и стимулирующие и расслабляющие средства нейромоторного перевоспитания, в том числе и ЛФК, должны быть направлены на перестройку этой неблагоприятной позы. Здесь применяются, в частности, различные варианты симметричного воздействия на подвздошно-поясничные мышцы по И.Н.Кону (1965). Модификацией той же методики является прием, описанный J.Durianova (1975). Больной лежит на спине с выпрямленными в коленях ногами. Врач с нарастающим усилием давит своими ладонями на колени больного. Эта «изометрическая активация» подвздошно-поясничной мышцы чередуется с ее релаксацией. Упражнение можно проводить и дома, кладя на колено тяжелый предмет. V.Janda и K.Lewit (1973) в тех же целях предлагают пассивное растяжение сгибателей бедра (пояснично-подвздошной и прямой мышц бедра) вслед за их активным сокращением против сопротивления инструктора. Больной лежит вдоль края кушетки, как при тесте J.Mennel (1964): одна нога опущена, колено другой пациент прижимает к груди.

Инструктор, прижимая ладонь вытянутой руки к нижней части бедра спущенной с кушетки ноги больного, сопротивляется его попытке согнуть бедро. Через 5-10 с пациенту предлагают внезапно расслабить ногу. После этого растягивают сгибатели бедра пассивно. Упражнение должно быть безболезненным, оно повторяется многократно, с возрастающим усилием.

В целях кифозирования требуется удлинение укороченных паравертебральных мышц, что достигается путем предварительного расслабления их в позе гиперлордоза. Больной становится на колени и кисти вытянутых рук, расслабляя мышцы туловища, сохраняя или усиливая лордоз, затем он выдыхает, вбирая мышцы живота, и кифозирует поясничный отдел позвоночника. Отрываясь одновременно от пола, больной совершает движение разгибания в тазобедренных суставах (с одновременным поясничным кифозированием) и поднимает руки вверх. При паретико-дискоординационном варианте поясничного гиперлордоза задачей упражнения является, во-первых, укрепление мускулатуры нижних квадрантов живота при расслаблении мышц поясницы. В этих целях рекомендуют попеременные движения (типа «нож») согнутых бедер. Больной лежит на спине с руками вдоль туловища, прижимаясь всей поясницей к кушетке, избегая лордозирования. Сгибая обе чуть согнутые в коленях ноги, он поднимает их вверх. Движения эти совершаются во время выдоха. Затем — расслабление: больной сгибает ноги и ставит стопы на кушетку.

Задачей, во-вторых, является укрепление мышц верхних квадрантов живота, отработка координированной деятельности совместно с мышцами ягодиц и бедер. В этих целях рекомендуют усаживание из положения лежа на спине. Руки вытянуты вперед, согнутые в коленях ноги упираются задней поверхностью пяток в перекладину на кушетке. Садиться следует округляя поясницу, а не в позе экстензии. Целям отработки координированных движений брюшной и ягодичной мускулатуры служит также упражнение типа «люльки», «качалки».

В положении на спине больной прижимает скрещенными пальцами рук колени к груди. Сохраняя эти положения, он затем немного разгибает бедра и покачивается, сначала вперед, при этом кифозируя поясничную область, поднимает грудной отдел, голову и вдыхает. Затем на круглой спине покачивается назад в прежнее положение. Далее пытается повторять то же упражнение, но с вытянутыми вперед руками. Цели одновременного сокращения всех элементов «мышечного корсета» служит переход от пяточно-ягодичного положения сидя к стоянию на
коленях. Больной сидит на ковре на собственных пятках, упираясь передними поверхностями голеней и тылом стоп. Далее, сохраняя прямое положение поясницы, выпрямляется за счет напряжения бедренных и ягодичных мышц. В тех же целях производят координированные движения ротаторов туловища, повороты туловища в положении сидя на полу. Ноги при этом слегка согнуты в коленях. Ладони прижаты к затылку, локти разведены. Больной вращает все туловище, начиная от таза и кончая головой, в одну сторону, затем — в другую. Полезно также стояние на носках в течение нескольких секунд с последующим медленным опусканием пяток. В целях миофиксации поясничных мышц S.Paris (1985) рекомендует чуть покачивать вперед и назад пациента, стоящего на слегка перекрещенных ногах.

Все описанные упражнения целесообразны в стадии относительной ремиссии или на этапе регрессирования шуба. Показателем их безопасности частично служит отсутствие болевых ощущений при выполнении движений. При наличии же угрозы сдавления конского хвоста (медианная грыжа, узкий позвоночный канал, симптомы компрессии конского хвоста в анамнезе) не все упражнения одинаково безразличны для больного. Они не безразличны и при других симптомах, если нет достаточной спаечной организации грыжи или другой ее фиксации. При подобного рода состояниях опасны, в частности, сгибания ног, разогнутых в коленях. Не только одновременное сгибание обоих бедер, но и описанное выше попеременное сгибание их («ножницами») создают чрезмерную рычаговую нагрузку для пораженного позвоночного сегмента. Это, по существу, прием Ласега, это и некоторый аналог движений наклона туловища в положении стоя.

Рассмотрим следующий пример ЛФК, нацеленный на устранение конкретного варианта дискоординации при синдроме грушевидной мышцы. Как известно, мышца отводит бедро кнаружи и супинирует его. Следовательно, при контрактуре этой мышцы легкому растяжению подвергаются антагонисты — аддукторы бедра, включая нежную и гребешковую мышцы. Все эти аддукторы, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы (супинирующей бедро). Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, однако она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами — все аддукторы. Вращательные же движения осуществляются более сложными комплексами мышц. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, мы предварительно должны пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов. Гимнастические же упражнения, которые мы рекомендуем для грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит неэнергичные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с.

Следующее упражнение — «люлька», по возможности без помощи рук и при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь на кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают ладонь другой руки инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяются. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в стадии ремиссии, рекомендуют часто (но не подолгу) сидеть в положении «нога на ногу».

В целях восстановления нормально координированной функции мускулатуры тазобедренного сустава при правильной фиксации таза и поясничного отдела позвоночника производят ротацию в тазобедренном суставе отведенной ноги. Больной лежит на боку. Таз фиксирован ягодичной и брюшной мускулатурой. Расположенная выше вытянутая нога отведена (поднята вверх) и совершает движение «удлинения» (напряжение средней ягодичной мышцы). Затем пациент вращает стопу кнаружи и кнутри.

V.Janda и K.Lewit (1973) рекомендуют упражнения по восстановлению нормальной координации стабилизаторов тазобедренного сустава, мускулатуры таза и поясничного отдела позвоночника: сгибание и вытяжение ноги в положении на боку. В непривычном для ходьбы положении (горизонтальное, на боку) упражняются указанные мышцы с учетом стереотипа ходьбы. Положение, как и в предыдущем упражнении, с отведенной вверх ногой. Поднятая нога сгибается, что обеспечивает включение антефлексии таза и поясничного отдела позвоночника с вовлечением мышц брюшной стенки и тазобедренного сустава. Затем нога выпрямляется, что обеспечивает включение всех разгибателей ноги при некотором гиперлордозировании. Этому все же препятствует одновременное напряжение брюшной мускулатуры. Методист ЛФК оказывает легкое сопротивление сгибанию, давя на колено, и разгибанию, давя на пятку. Далее в целях компенсации сколиоза совершают боковые сдвиги туловища, укрепляя тем самым косые мышцы живота, которые являются основными фиксаторами туловища. Больной сидит перед зеркалом, корригируя свои движения сдвига туловища в сторону. Руки отведены в стороны. При правильном сокращении косых мышц живота грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону без его искривления. Методист оказывает сопротивление, контактируя ладонью с грудной клеткой больного.

Асимметричное положение при ишиальгическом сколиозе, сопровождающемся кажущимся искривлением таза, синдромом «выжимания». Бедро с одной стороны выступает, и поясничный сколиоз обращен вогнутостью в эту сторону. Соответствующая нога кажется короче другой. На другой стороне (ложно удлиненной ноги) квадратная мышца поясницы напряжена, иногда и укорочена. На этой стороне, а иногда с обеих сторон ягодичная мускулатура гипотонична, ослаблена. При данном состоянии рекомендуют следующие упражнения. Вначале — расслабление и растяжение контрактурированной квадратной мышцы поясницы и соответственно паравертебральной мускулатуры, укрепление и нормальное включение ягодичной мускулатуры в двигательные стереотипы, обучение процессу корригирования ложного удлинения ноги. Больной лежит на спине. Мускулатура, кроме брюшной, расслаблена. Мнимо укороченная нога слегка отводится в сторону и по оси совершает движение «удлинения». Другая нога совершает обратно направленное движение, что ведет к сокращению неконтрактурированной квадратной мышцы поясницы.

Выбор упражнений при шейных и грудных вертеброгенных синдромах осуществляется по тем же принципам. В целях укрепления мышечного воротника рекомендуются статические (а не фазические) упражнения без рывковых движений (Минина P.M., 1937; Белая Н.А., 1965; Касванде З.А., 1971, 1972; Меркульев В.Н., 1973; Janda V., Lewit К., 1973; Данько Ю.Н., 1975). С первых же дней целесообразно назначать упражнения на сопротивление при попытке врача ладонью наклонить голову больного вперед, назад и в стороны — от 2 до 60°. Т.к. антальгическая поза часто снижает экскурсию грудной клетки, обязательными являются специальные дыхательные упражнения. При назначении упражнений и при данных (цервико-мембральных и торакальных) синдромах также следует избегать растяжения мышечно-фиброзных тканей, пораженных нейроостеофиброзом. Так, например, при плечелопаточном периартрозе избегают болезненной абдукции и ротации плеча. Зону соответствующих мышц вначале разогревают, массажируют, затем их включают в активные движения (в безболезненных пределах), чередуя движения с расслаблениями. В этих движениях, особенно в ротации, по возможности не должны участвовать ни верхняя часть трапециевидной мышцы, ни мышца, поднимающая лопатку. Больного учат расслаблять эти мышцы вначале в положении сидя, затем — стоя. Проводятся движения рук без участия этих мышц, лопатка фиксируется нижними фиксаторами.

И так шаг за шагом, следя за правильным дыханием. Расслаблению способствуют и тренделенбурговское положение, и вибрирующие воздействия. Сказанное касается и других синдромов остеофиброза. Активные движения в шейном отделе позвоночника (плавные, медленные) можно начинать лишь с 15-20 дня лечения. В целях же укрепления мышечного «воротника» лишь вслед за этим начинают назначать и постепенно наращивать изометрические, а затем и динамические упражнения, в первую очередь в тех сегментах и мышцах, которые не вовлечены в контрактуру и нейроостеофиброз. Так, при плечелопаточном периартрозе рекомендуется, став боком к стене, перебирать по ней пальцами руки и скользить таким образом по ней вверх и вниз. Объем возможного (без боли) скольжения пальцами по стене при ежедневных упражнениях увеличивается от раза к разу. При этом не следует опасаться синергического включения пораженных мышц: синергия осуществляется в форме тонического напряжения, а не пагубного для пациента растяжения. Даже при плечелопаточном периартрозе у гемиплегика, у которого синергии усилены, подобные упражнения не противопоказаны.

При вертеброгенной патологии грудного отдела позвоночника и грудной клетки вообще назначение упражнений проводится с учетом принципов ЛФК для других уровней. Недопустимы общие рекомендации без учета характера патологии ПДС, стадии и этапа заболевания, конкретного неврологического синдрома, двигательного стереотипа и др. Если увеличенный кифотический изгиб не является защитным и обнаруживает тенденцию к прогредиентности, следует добиваться 1) уменьшения перерастяжения дорзальных тканей данного отдела; 2) укрепления мышц спины, плечевого пояса и передней стенки (Каптелин А.Ф., 1969; Героева И.В., 1975). Однако с рекомендацией «укрепления мышц передней стенки» не следует спешить при пектальгии. Соблюдаются все правила дыхания при ЛФК, но в комплекс включаются специальные упражнения с учетом болей и деформаций в области грудной клетки. По мере стихания болей, сохраняя положение покоя на спине или животе, больной выполняет движения в медленном темпе с чередованием их с расслаблением. В последующем проводятся упражнения и в положении стоя с наращиванием дыхательных экскурсий, включая увеличение подвижности диафрагмы.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)