Ладьевидно-полулунная пара

При сгибании и разгибании в лучезапястном суставе (рис. 69) движения можно разделить на четыре сектора (Кульман).

• Максимально используемый сектор (I) доходит до 20°. Простые движения имеют малую амплитуду и плохо прослеживаются, связки остаются расслабленными, давление, испытываемое суставными поверхностями, минимально. Именно в этом секторе происходят самые основные движения, к восстановлению которых следует стремиться после операции или травмы.
• Сектор свободной подвижности (II) доходит до 40°. Связки начинают натягиваться, и давление на суставные поверхности возрастает. До этого момента движения в лучезапястном и среднезапястном суставе имеют примерно одинаковую амплитуду.
• Сектор нарастающего физиологического ограничения (III) доходит до 80°. Натяжение связок и давление, испытываемое суставными поверхностями, возрастают до максимума, постепенно достигая замкнутого или «закрытого» положения (Мак Конэлл).
• Сектор патологического смещения (IV) находится за пределами 80°. Отсюда движения возможны лишь при повреждении связок или их насильственном перерастяжении. Подобная ситуация, часто не обнаруживаемая клинически, может в конечном счете привести к нестабильности запястья и вторичному перелому или вывиху, о чем пойдет речь позже.

Такое представление об ограничении движений и замыкании сустава существенно для понимания асинхронности замыкающего механизма при разгибании полулунной и ладьевидной колонн. По существу, замыкание при разгибании ладьевидной колонны (рис. 71) вследствие максимального натяжения лучеладьевидной 1 и ладьевидно-трапециевидной 2 связок и зажимания ладьевидной кости между трапецией и лучевой костью происходит ранее, чем при разгибании полулунной колонны (рис. 70), где этот механизм обеспечивается натяжением лучеполулунной 3 и полулунно-головчатой 4 связок и контактом задней поверхности шейки головчатой кости с задним краем дистальной поверхности лучевой кости. Тем самым разгибание еще продолжается в полулунной колонне, будучи уже заблокированным в ладьевидной.

Из положения сгибания (рис. 72, полулунная и ладьевидная кости показаны сбоку) сначала (рис. 73) ладьевидная и полулунная кости во время экстензии движутся вместе, а затем (рис. 75) ладьевидная кость останавливается, а полулунная перемещается еще на 30° благодаря эластичности межкостной ладьевидно-полулунной связки. Таким образом, амплитуда движения полулунной кости (S) на 30° больше ладьевидной (s).

Ладьевидно-полулунная связка (рис. 76, вид изнутри от ладьевидной кости) изображена преувеличенно вытянутой (розового цвета) и прозрачной (L); она объединяет поверхности ладьевидной и полулунной костей. Сзади она более мощная и толстая, чем впереди. Ее верхняя поверхность покрыта хрящом, продолжающимся на две соседние кости. Эта связка относительно мягкая и способна вращаться по оси X (рис. 76). В отличие от ладьевидной, полулунная кость способна выполнять следующие движения:

• наклон вперед - положение DISI, так как полулунная кость разогнута по отношению к лучевой, отсюда термин - дорзальная нестабильность;
• наклон назад - положение VISI, так как полулунная кость согнута по отношению к лучевой, отсюда ладонная нестабильность (volar).

В норме (рис. 77) полулунная кость соединена с ладьевидной в правильном положении и может выполнять (рис. 78) движения амплитудой 30°, что определяется ладьевидно-полулунным углом. Он расположен между ладьевидной линией (синий пунктир) и полулунной линией (красный пунктир). Этот угол измеряется между положениями крайнего сгибания и разгибания запястья. В случае разрыва ладьевидно-полулунной связки (рис. 79) полулунная кость полностью западает вперед в положении DISI, что приводит к исчезновению угла. Обычно, равный 60°, он становится нулевым (на рис. обе линии параллельны).


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи