Кожная пластика при лечении огнестрельных ранений кисти

Особого внимания заслуживает проблема закрытия раны после проведения первичной хирургической обработки огнестрельных ранений кисти. Закрытие кожной раны - наиболее значительный, важнейший этап реконструктивно-восстановительных операций. Материал основан на опыте лечения 152 пострадавших с огнестрельными ранениями кисти, проходивших лечение в отделении травматологии и хирургии кисти в период с 1992 по 2005 год. В операциях использовано ушивание ран и кожная пластика. Кожная пластика проведена у 83 человек (54,6%). Из 83 больных, перенесших кожную пластику, первичная пластика проведена у 72 человек (86,7%), вторичная кожная пластика - у 11 человек (13,3%).

На опыте лечения огнестрельных повреждений кисти нами сделан вывод, что методика Янович-Чайнского не желательна к применению ввиду частого наличия послеоперационных рубцов и нарушения тактильной чувствительности (3 случая на 6 наблюдений). При пересадке по методу Тирша часты изъязвления и краевые некрозы лоскутов (3 случая на 5 наблюдений). Наилучшей методикой из способов пересадки полнослойных кожных лоскутов является метод Б.В. Парина. Этот метод достаточно прост и дает хорошие результаты. По данной методике оперировано 24,9% больных, хороший исход отмечен в 90,0% случаев. Основным преимуществом пластики на открытой питающей ножке является то, что в лоскуте сохраняется кровоснабжение. Недостатками являются многоэтапность операции, наличие открытой питающей ножки и, вследствие этого, большая опасность инфицирования. Поэтому применение итальянской пластики при огнестрельных повреждениях кисти не рекомендуется. Пластика по Холевичу (модификация итальянской пластики) применялась нами только при вторичной пластике (4 случая).

Итальянская пластика, как более сложный вид кожной пластики, должна применяться по строгим показаниям, при наличии больших и глубоких дефектов на ладонной и тыльной поверхности кисти. "Карманная" пластика может быть признана специфической для повреждений кисти и пальцев. У трех наших пациентов с тотальными дефектами мягких тканей кисть после тщательной обработки помещалась в сформированный на коллатеральной поверхности передней брюшной стенки "карман". На втором этапе лечения у больных возникали сложности с окончательным закрытием дефектов противоположной стороны кисти и дефектов кожи передней брюшной стенки, а также технические сложности при разрешении сформированной а результате "карманной" пластики синдактилии. Однако, несмотря на длительные сроки лечения, всем этим пациентам кисть сохранена. Пластика по методу В.П. Филатова, предложенная в 1916 году, является приемлемой, по нашему мнению, только при реконструктивно-восстановительных операциях на кисти.

При свежих огнестрельных повреждениях кисти у нас нет опыта применения этого метода. Он применен нами пять раз при проведении вторичной пластики. Сближение краев раны с применением послабляющих разрезов вполне выполнимо на тыльной поверхности кисти вне зоны пястно-фаланговых суставов. На ладонной поверхности кисти и в области пальцев этот способ неприемлем. Оперировано 9 пациентов. Во всех случаях получен благоприятный исход. Только у двух больных отмечен небольшой краевой некроз кожи. Пластика встречными треугольными лоскутами по методу А.А. Лимберга выгодна при сравнительно небольших, но глубоких раневых дефектах мягких тканей с обнажением сухожилий и костей на ограниченном участке. Оперировано 7 больных. Результаты хорошие во всех случаях. Осложнение - 1 краевой некроз кожи в области раны. Мостовидный лоскут, по Клаппу, приемлем при "гильотинной" ампутации пальца. Более выгодна модификация Е.И. Крутикова. При этом способе кожа перемещается с тыльной поверхности культи. Оперировано 6 пострадавших (7,2%). В одном случае произошел некроз лоскута в связи с натяжением подлежащих тканей и нарушением питания.

Использование "утильной" кожи, ввиду трудности правильной оценки степени повреждения возвращаемого участка тканей, очевидно, нельзя рекомендовать. Данная методика применена нами в 6 случаях, и, несмотря на точное выполнение всех деталей обработки лоскутов, в 5 случаях имели место очаговые и тотальные некрозы. Метод реплантации лоскутов, по В.К. Красовитову, более приемлем в сравнении с предыдущим. На 4 оперированных больных только в двух случаях имел место некроз тканей. При пластике лоскутами на питающей ножке со здоровых участков поврежденной кисти возникает возможность полноценного (в анатомическом и функциональном отношении) восстановления кожных покровов на важных отделах кисти. Имеются различные способы пересадки кожи на открытой питающей ножке. Оригинальная методика предложена Ф.М. Хитровым с использованием микростебля. По этой методике нами оперировано 8 пациентов. Отмечен хороший результат в шести случаях. При такой пластике без ущерба допустимо брать лишь небольшие участки кожи. Поэтому имеют место определенные ограничения к применению данного метода.

Таким образом, наш опыт лечения огнестрельных повреждений кисти подтверждает возможность проведения первичных кожно-пластических операций. Операция по первичной кожной пластике должна быть технически относительно простой, обеспечивать восстановление кожных покровов с благоприятным анатомическим и функциональным результатом.


Варганов Е.В., Мосин К.А.
МУЗ ГКБ № 5, г. Челябинск