Костный панариций

Удельный вес костного панариция в общей структуре гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти занимает от 36,4% (В.П. Дейкало, 1990; В.В. Скиданенко, 1997) до 59,7% (А.А.Петрунин, 1997). По локализации воспалительного процесса большинство заболеваний костным панарицием приходится на дистальную фалангу пальцев кисти (А.Н. Рыжих, 1953; Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981; И.Г. Гришин и др., 1985).

Согласно данным литературы и собственным клинико-статистическим исследованиям, в преобладающем большинстве наблюдений костный панариций является следствием осложнения нерационально леченного подкожного панариция (Г.П. Зайцев, 1938; Л.И. Липский, 1985; А.В. Мелешевич, 1999). Что касается костного панариция средней и проксимальной фаланг, то его осложнение чаще всего связано с развитием сухожильного или суставного панариция (А.А. Лишке, А.И. Лунегов, 1977; Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981; И.Г. Гришин и др., 1985).

Отсюда следует, что подкожный панариций является исходным заболеванием для развития костного панариция как дистальной, так и средней, и проксимальной фаланг (Н.М. Водянов, 1977; Rebentieche, 1968).

В литературе отмечается, что любой подкожный панариций ногтевой фаланги, лечение которого затягивается на 12-15 дней, вызывает подозрение на остеомиелит дистальной фаланги (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; Е.В. Усольцева, К.И.Машкара, 1986). При рассмотрении причастности к развитию костного панариция таких гнойно-воспалительных процессов, как паронихия, околоногтевой, подногтевой панариций, несмотря на то, что гнойный очаг при отмеченных формах располагается в непосредственной близости к периосту дистальной фаланги, однако, роль этих заболеваний в развитии остеомиелита весьма незначительна, в то время как при подкожном панариции дистальной фаланги остеомиелитический процесс возникает почти закономерно спустя полторы-две недели после его развития.

Следовательно, для распространения инфекции на костную ткань недостаточно простого контакта гнойного очага с костью, для этого необходимы особые патолого-физиологические условия в прилежащих мягких тканях, которые чаще возникают в инфицированной подкожной клетчатке дистальной фаланги пальца. К подобным предрасполагающим условиям следует отнести наличие мощного очага местной интоксикации, каким является гнойно-воспалительный процесс при подкожном панариции, и глубокое локальное нарушение кровообращения периоста фаланги пальца.

Диагностика.

Диагностика первичного костного панариция дистальной фаланги во многом основывается на данных объективного исследования - осмотра и пальпации. Используются те же приемы, что и при диагностике подкожного панариция. О наличии костного панариция свидетельствует более длительный срок лечения подкожного панариция и некоторые внешние специфические признаки со стороны тканей пораженной фаланги. К ним, в частности, относятся намечающиеся участки глубокого некроза кожи со своеобразным выпячиванием этих мест над окружающей полусферической поверхностью кончика пальца. Клинически достоверным признаком костного панариция являются функционирующие свищи с фунгиформными грануляционными разрастаниями.

Однако решающее значение в диагностике костного панариция принадлежит рентгенографии (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; А.П. Чадаев и др., 1996; М. Iselin, 1965). Наличие рентгенологических данных помогает хирургу лучше ориентироваться в топографии деструктивных изменений во время оперативного вмешательства при костном панариции, особенно в процессе хирургической обработки остеомиелитического очага.

Рентгенограмма пальца выполняется в двух проекциях: фронтальной и сагиттальной (В. А. Попов, В.В. Воробьев, 1986). Наиболее ранними рентгенологическими признаками костного панариция являются остеопороз и деструктивные изменения головки костной фаланги. По расположению очаги деструкции изменения могут быть краевыми, эпикальными или охватывающими всю верхушку фаланги (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; А.А. Лишке, А. И. Лунегов, 1977). В более поздней стадии развития инфекционного процесса на фоне остеопоротических изменений нарушается анатомическая целостность костной фаланги, образуются секвестры. Однако в клинической практике встречаются случаи, когда при негативных рентгенологических данных во время операции выявляются явные признаки костного панариция. Одним из ранних признаков остеомиелита является отсутствие периоста на участке костной фаланги и своеобразное поверхностное разрыхление кортикального слоя фаланги с образованием легкоснимающегося кашицеобразного налета. Снимаемая при этом серая масса по внешнему виду и консистенции напоминает свежий налет на стенке чайника. Можно предположить, что он представляет собой минеральный компонент костной ткани, лишенный в результате воспалительного процесса связующей и скрепляющей его органической основы - оссеина. Подобные ранние рентгенологически невыявляемые изменения кости обнаруживаются преимущественно на уровне головки или диафиза ладонной поверхности дистальной фаланги. Костная фаланга, лишенная периоста и поверхностного кортикального слоя, становится неровной, ребристой с наличием продольных углублений, тканевых дефектов и по внешнему виду напоминает необработанную металлическую болванку, свободно лежащую в глубине операционной раны. Сравнивая визуально остеомиелитически измененную костную фалангу с изображением на рентгенограмме, можно отметить, что определяемые на рентгеновском снимке лакунарные разрежения костной ткани представляют не что иное, как своеобразные костные полости или глубокие дефекты в решетчатой структуре остеомиелитически пораженной фаланги.

Полученная картина воспалительных изменений при костном панариции проливает свет на механизм разрушения костной структуры при остеомиелитическом процессе. Становится очевидным, что под действием протеолитических ферментов гнойного экссудата воспалительного очага подкожной клетчатки разрушению подвергаются прежде всего надкостница, а затем - органический компонент костной ткани. Отсюда следует, что органическое вещество в составе костной ткани является своеобразным проводником воспалительной инфильтрации в глубину массы костной фаланги.

Из данных наблюдений также следует предположить, что при костном панариции гнойный экссудат более минерализованный, чем, например, при подкожном панариции или другой, некостной его форме. Данная сторона вопроса в гнойной хирургии кисти абсолютно не исследована, хотя знание подобных особенностей состава гноя имело бы важное дифференциально-диагностическое значение.

Морфологические предпосылки патогенеза костного панариция.

Разнообразная преемственная связь костного панариция с непомерно затянувшимся воспалительным процессом при подкожном панариции делает очевидным тот факт, что гнойно-воспалительный очаг подкожной клетчатки является исходным патологическим источником в формировании костного панариция.

При обосновании патогенеза подкожного панариция мы показали значение структуры и состава подкожной клетчатки в его формировании. Структура и состав подкожной клетчатки дистальной фаланги имеют непосредственное отношение и к патогенезу костного панариция. В контексте патогенеза костного панариция мы хотели бы затронуть существующую особую анатомо-функциональную связь тканевых структур кожи и подкожной клетчатки с костной основой дистальной фаланги. Ранее было отмечено, что в подкожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фаланги пальцев преобладают плотные тканевые элементы. За счет их формируется анатомический каркас мягких тканей ладонной поверхности дистальной фаланги. Ладонная поверхность костной фаланги является местом крепления кожи и подкожной клетчатки.

Существует особенно прочная фиброзно-тканевая связь подкожной клетчатки в области головки дистальной фаланги и ее проксимального метаэпифизарного отдела. В результате мягкотканные образования ладонной поверхности дистальной фаланги распластаны и своеобразно натянуты между отмеченными опорными костными сегментами. Это придает им особую анатомо-функциональную устойчивость, максимально ограничивает смещаемость мягких тканей, например, при захвате и удержании предметов. Благодаря дольчатой структуре и своеобразному тканевому составу подкожной клетчатки и способу ее крепления, мягкие ткани ладонной поверхности дистальной фаланги находятся в состоянии особого рабоче-функционального тонуса. Это подтверждается не только методом пальпации данной области, но и наличием бугристости головки и своеобразной шереховатостью диафиза ладонной поверхности ногтевой фаланги.

Из анатомии известно, что любая шероховатость кости моделируется функциональной тягой прикрепленных к ее поверхности фиброзно-мышечных образований. Следует полагать, что и в области головки дистальной фаланги натяжение периоста мелко-точечной тугоэластической тягой кожно-подкожного комплекса ее верхушки формирует внешние особенности костной фаланги пальца.

В анатомо-функциональном единстве кожи, подкожной клетчатки и костной поверхности дистальной фаланги большое значение имеют фиброзные волокна, состоящие из эластических нитей, вертикально пронизывающих кожу и подкожную клетчатку и в состоянии умеренного функционального натяжения вплетающихся в коллагеновые волокна оссеиновой оболочки.

В ходе проведенных нами морфометрических исследований мягких тканей фаланг пальцев кисти установлено, что общая масса эластической ткани в подкожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фаланги по объему превышает ее содержание в подкожной клетчатке средней и проксимальной фаланг. На уровне проксимальных фаланг в каркасной структуре подкожной клетчатки превалируют коллагеновые волокна.

Эластические волокна особенно устойчивы к автолитическим изменениям в очаге гнойного воспаления, они высокотолерантны и к протеолитическим ферментам гнойного экссудата.

Преобладание в подкожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фаланги плотной соединительной ткани, особоустойчивой к гнойному экссудату, накладывает отпечаток и на местный патогенез костного панариция. Для гнойно-некротического очага при костном панариции дистальной фаланги характерна замедленность автолитических и секвестрационных процессов. Накопление в очаге воспаления токсических продуктов обмена и распада тканей, элементов жизнедеятельности микроорганизмов и прежде всего экзотоксинов пагубно сказывается на окружающих тканях, в частности, на состоянии периоста дистальной фаланги. В случае несвоевременного устранения отмеченных негативных явлений в патологическом очаге воспалительный процесс приобретает агрессивную тенденцию к распространению на периост и костную ткань.

Понимание механизма возникновения костного панариция делает очевидной ту роль, которую играет инфицирование подкожной клетчатки фаланги пальца в патологическом процессе.

Сложные тканезависимые патогенетические механизмы формирования костного панариция должны учитываться при выработке тактики и технических приемов хирургического его лечения. Реализация тактических принципов прежде всего включает своевременное хирургическое вмешательство и тщательное иссечение нежизнеспособных тканевых структур как в подкожной клетчатке, так и непосредственно в пределах остеомиелитического очага при костном панариции.

В процессе установления причин развития костного панариция и обстоятельств, способствующих его осложнению, в медицинских документах часто присутствует запись хирурга, в которой неудовлетворительные результаты лечения объясняются поздним обращением пациента за медицинской помощью. Согласно нашим исследованиям, причины несвоевременного обращения больного к врачу следующие: неосведомленность больного о возможных тяжелых последствиях воспалительного процесса, надежда на то, что заболевание пройдет само собой, неотложные домашние дела и дефицит времени.

Отказ пациента от оперативного пособия может быть обусловлен и собственным печальным опытом, когда одно или два предыдущих вмешательства по поводу данной болезни не привели к излечению и предстоит очередная операция. При стечении подобных неблагоприятных обстоятельств больному психологически бывает трудно правильно определиться в возникшей ситуации, тем более, что хирург не может дать твердых гарантий успешности операции. Сложные отношения возникают между врачом и пациентом, когда после серии хирургических неудач больному предлагается ампутация фаланги или экзартикуляция пальца кисти.

Главным обстоятельством, препятствующим желаемому коренному перелому в гнойной хирургии пальцев кисти, является незнание хирургами особенностей патогенеза воспалительного процесса при панариции и флегмоне кисти, хотя основы рабочего патогенеза панариция и флегмоны кисти исчерпывающе нами изложены ранее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С.52].

Успех хирургического лечения костного панариция зависит от патогенетичности приемов оперативного вмешательства и достигается тремя равноценными по значимости действиями: 1 ) оперативным доступом к очагу воспаления; 2) хирургической обработкой инфицированных мягких тканей; 3) санацией остеомиелитического очага.

Цель разреза при костном панариции - обеспечение свободного доступа к гнойно-воспалительному очагу. Между тем выбор места, формы и величины разреза как неотъемлемого слагаемого оперативного вмешательства при костном панариции, в отличие от подкожного панариция той же локализации, имеет свои особенности. Планируя разрез при подкожном панариции дистальной фаланги пальца кисти, мы имеем больше возможностей вскрыть патологический очаг при максимальном сохранении рабочей поверхности кончика пальца. И эти задачи в большинстве случаев реально разрешимы, так как в зоне оперативного вмешательства при подкожном панариции в значительной степени сохраняются анатомическая целостность и жизнеспособность мягких тканей, следовательно, имеются условия маневра в выборе места и величины хирургического доступа и существует меньше опасений в том, что оперативное вмешательство может ухудшить условия кровообращения и питания менее пораженных и интактных тканей.

Определяя место хирургического доступа при костном панариции дистальной фаланги, важно сориентироваться в зоне патологически измененных тканей на верхушке концевой фаланги с уже имеющимися участками некроза, местными склеротическими изменениями тканей, функционирующими свищами, вялотекущими ранами и грануляционными разрастаниями после предыдущих оперативных вмешательств. Следует максимально использовать существующие свищевые дефекты путем их расширения и освежения раневого канала. При этом необходимо удостовериться, не отразится ли негативно новое рассечение тканей на жизнеспособности оставшихся структур. Разрез при костном панариции прежде всего должен обеспечить оптимальный доступ к более обширному и анатомически сложному месту воспалительной деструкции, каковым является гнойно-воспалительный очаг при костном панариции. В тканях со следами ранее перенесенных операций в силу обширных деструктивных, воспалительных и склеротических изменений остается меньше шансов на оптимальное сохранение анатомической и функциональной целостности пораженной фаланги. В этих условиях главной заботой хирурга является быстрое купирование воспалительного процесса, чтобы не допустить дальнейшего его прогрессирования и разрушения сохранившихся тканей.

Важно достаточно широко обнажить очаг поражения и выбрать удобный угол для визуальной оценки состояния патолого-анатомических изменений воспаленных тканей. Отмеченные условия реально достижимы при достаточном раскрытии гнойной полости, хорошем ее освещении и тщательном гемостазе. Имеющиеся в инфицированной полости углубления, карманы, перемычки, затеки должны быть доступны зрительному восприятию. Однако следует считать тактической ошибкой, если все эти требования будут достигаться за счет непомерного по размерам рассечения и лечебно неоправданной травматизации тканей в зоне гнойно-воспалительного очага.

Гнойно-воспалительный очаг при костном панариции состоит из двух патолого-анатомических компонентов: пораженной воспалительным процессом подкожной клетчатки и остеомиелитически измененной костной ткани фаланги.

После вскрытия гнойно-воспалительного очага видны гнойно-некротические участки подкожной клетчатки, разволокненные соединительнотканные тяжи, свисающие со стороны дермального слоя обрывки фиброзных волокон. Концентрация подобных тяжей и волокон регулярно обнаруживается на уровне головки и проксимального отдела костной фаланги, ближе к сумочно-связочной поверхности дистального межфалангового сустава.

На глубине образовавшегося своеобразного ложа гнойно-некротической полости обнажается с разной степенью анатомической связи с окружающими тканями пораженная остеомиелитическим процессом костная фаланга. Характер воспалительных изменений костной фаланги устанавливается как визуально, в процессе методически последовательной ревизии гнойно-некротического очага, так и при помощи рентгенограмм. Оценив совокупность патолого-анатомических изменений в гнойном очаге, приступают к хирургической его обработке. Сначала подлежит иссечению инфицированная подкожная клетчатка, затем обрабатывается костная ткань.

Цель хирургической обработки при костном панариции заключается в обнаружении и выборочном локальном иссечении нежизнеспособных долек подкожной клетчатки и максимальном сохранении интактных тканевых структур. Нельзя при костном панариции обеспечить хирургическую обработку инфицированной раны общепринятыми методическими приемами при помощи обычных ножниц или скальпеля.

Каждый некротический участок в гнойно-воспалительном очаге при костном панариции должен быть предварительно локализован путем захвата кончиком зажима «москит», фиксирован, слегка подтянут и только после этого избирательно иссечен остроконечными ножницами у основания.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» является незаменимым техническим средством. Он как бы специально создан для этой операции. В зависимости от глубины раны и степени доступности воспалительного объекта в обработке следует поочередно пользоваться зажимами как с прямыми, так и с изогнутыми браншами.

Осуществляя хирургическую обработку инфицированной раны, хирург должен заранее четко представлять гистотопографическую анатомию подкожной клетчатки в области расположения гнойно-некротического очага и локализацию мест сосредоточения плотных тканевых элементов, наиболее толерантных к лизису при естественном развитии воспалительного процесса.

Закончив хирургическую обработку инфицированного очага в пределах подкожной клетчатки, приступают к обработке пораженной остеомиелитическим процессом костной фаланги. В выборе объема обработки костной ткани хирурги единодушны (М.И. Лыткин, И.Д. Косачев, 1975; А.А. Лишке, А. И. Лунегов, 1977). Эта позиция исчерпывающе выражена Л.Г. Фишманом (1963): «Современное лечение костного панариция должно быть максимально бережливым: никаких первичных резекций костной ткани, никаких выскабливаний, никаких раздражающих средств».

При ревизии раны часто обнаруживается полностью фрагментированная костная фаланга, состоящая из костных секвестров разной толщины и плотности, анатомически не связанных между собой и с окружающими мягкими тканями. Иногда в мягкотканном ложе, сохраняя внешние анатомические очертания, обнаруживается истонченная в виде пористой просвечивающейся пластины, хрупкой структуры и легкоразрушающаяся костная фаланга. В этом случае свободно лежащие секвестры подлежат удалению, так как в противном случае они уподобляются инородным телам и являются источником поддержания воспалительного процесса. Костные фрагменты, связанные с периостом или со смежными жизнеспособными тканями, следует сохранить, хотя перспектива на их вживление в регенерируемые ткани неопределенная. Для полноценной обработки гнойно-некротического очага при костном панариции требуется в среднем 10-15 минут.

После обработки гнойно-некротического очага тугой струей физиологического раствора из шприца тщательно промывается раневая поверхность и освобождается от свободно лежащих мелких нежизнеспособных микрофрагментов, тканевого детрита, частичек костной ткани.

После полноценно осуществленной обработки гнойно-некротического очага при костном панариции всегда можно прогнозировать благоприятный исход оперативного вмешательства независимо от первоначальной тяжести и распространенности воспалительного процесса (М.В. Гринев, А.Н. Поляков, 1973).

Пора осознать истину, что операции при костном панариции требуют микрохирургической техники выполнения. Технические действия хирурга должны опираться на знание структурных особенностей и тканевого состава воспаленной подкожной клетчатки и отличительные свойства патолого-анатомического профиля гнойно-воспалительного очага. Операция при костном панариции не должна выполняться спешно, вслепую, путем обычного разреза и дренирования гнойно-некротической полости. Технические действия при хирургической обработке должны быть направлены на полное иссечение нежизнеспособных тканевых структур как потенциальных источников поддержания воспалительного процесса. Действия при операции по поводу костного панариция должны быть малоинвазивными, исчерпывающими по объему санирования, гарантирующими излечение больного после первого хирургического вмешательства.

Дренирование послеоперационной раны при лечении костного панариция имеет вспомогательное, но принципиально важное лечебное значение (Н.А. Бубнова и др., 1989; А. И. Горбашко и др., 1991). Необходимость дренирования исходит из того, что, несмотря на тщательность выполнения хирургической обработки, в одночасье инфицированную рану санировать нельзя. В ней всегда сохраняются элементы тканевого детрита, остатки девитализированных фиброзно-тканевых структур, являющихся благоприятной питательной средой для размножения патогенных микроорганизмов. В первые сутки после операции источником гноя являются кровяные сгустки, заполняющие раневую полость сразу после снятия кровоостанавливающего жгута и интенсивно подвергающиеся автолизу и гнойному расплавлению. В этом можно убедиться при внешнем осмотре гноя, выделенного из раны во время первой смены асептической повязки. Используемый для дренирования материал должен быть инертным к поврежденным тканям, иметь продольно-дольчатую структуру строения, быть функционально активным, адекватным по размерам к объему гнойной полости в динамике заживления инфицированной раны.

Кроме общего назначения (обеспечение оттока гноя), дренаж раны при костном панариции выполняет роль распорки между свежераневой поверхностью инфицированной ткани и лишенными периоста костными фрагментами. Согласно нашим клиническим наблюдениям, костная фаланга, лишенная периоста, в инфицированной ране уподобляется инородному телу с вытекающими негативными для нее последствиями. Продолжительность разобщительного периода оценивается ходом течения раневого процесса, который в среднем составляет 5-6 суток. За это время со стороны мягких тканей успевает сформироваться полноценная пиогенная оболочка. По мере заполнения раны грануляционной тканью, развивающихся ретракционных процессов и уменьшения объема гнойной полости целесообразно уменьшение объема дренажного материала. Обеспечение адекватности разобщительного периода при костном панариции лучше всего достигается при помощи пучка шовных хирургических нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С.56-65]. После ниточно-дренажного разъединения раневых компонентов накладывается сухая или влажная асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации составляет в среднем 6-7 дней. Целесообразно в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней провести курс лечения антибиотиками.

Схема антибактериальной терапии может включать: 1 ) гентомицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м; 2) ампициллин 1 мл 4 раза в сутки в/м; 3) димедрол по 0,05 3 раза в сутки; 4) доксициклин 0,12 раза в сутки; 5) анальгин 50%-ный 2 мл 3 раза в сутки в/м. В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний назначение терапевтических средств в послеоперационном периоде может изменяться и конкретизироваться.

Однако следует помнить, что ни современные антибиотики, ни самое изощренное дренирование (вакуумное, кавитационное) не могут изменить ход раневого процесса без предварительной тщательной хирургической обработки гнойно-некротического очага при костном панариции.

Ошибкой при лечении костного панариция следует считать отсутствие иммобилизации пораженной конечности. Причем иммобилизации должен подвергаться не только изолированный палец, а вся кисть (Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981; М.Я. Поликарпов и др., 1982; Л.И. Липский, 1985).

Нежелательно при смене повязок в процессе лечения костного панариция использовать ручные ванны, так как водная среда способствует отеку, нарушению микроциркуляции в тканях и является реальным источником контактной инфекции (Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981 ; В.А. Попов, В.В. Воробьев, 1986). В этот период вместо ванн практически более оправданной процедурой является инстилляция раны физиологическим раствором хлорида натрия или фурацилина. Фракционное орошение раны осуществляется по междольковым промежуткам ослабленной пряди ниточного дренажа.

В послеоперационном периоде серьезную проблему при костном панариции представляет инфекционно-травматический отек тканей в пределах оперированной фаланги. Для его снятия в первые сутки нами предложена местная пролонгированная гипотермия [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С.78].

Несоблюдение требований патогенетичности хирургического лечения костного панариция приводит к закономерным его клиническим осложнениям.

Рассмотрим примеры нерационального лечения панариция на различных этапах его развития.
Больной Д., 44 лет, слесарь. Обратился к хирургу поликлиники 23.05. Жалуется на боль в ногтевой фаланге I пальца правой кисти. В анамнезе колотая рана кончика пальца 7-дневной давности. Боль в пальце появилась спустя сутки после ранения. Осмотрен фельдшером здравпункта. Раневой дефект кожи фаланги закрыт затвердевающей клеевой повязкой. На основании осмотра и данных объективного исследования поставлен диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. В этот же день больной оперирован. Под местной проводниковой анестезией дугообразным разрезом вскрыт гнойно-некротический очаг. Рана дренирована резиновой полоской. В последующие дни производилась регулярная смена повязок с антисептиками. Каждой перевязке предшествовала горячая ручная ванна. Состояние больного не улучшалось. Сохранялся отек тканей. Рана плохо функционировала со скудным гнойным отделяемым. По вечерам пациент отмечал субфебрильную температуру. Через неделю больной осмотрен другим хирургом. Заподозрен костный панариций. Однако на рентгенограмме (31.05.) воспалительные изменения в костной фаланге не выявлены. Пациент подвергся оперативному вмешательству повторно. Имевшееся раневое отверстие расширено. Удален гной и произведено обычное иссечение некротических тканей. Рана дренирована. Наложена мазевая повязка. Назначена общая антибактериальная терапия. Производилась ежедневная смена повязки. Состояние больного не улучшалось. Сохранялась интенсивная боль в пальце. Отек не спадал. Из раны наблюдалось скудное гнойное отделяемое. На контрольной рентгенограмме пальца (08.06.) обнаружен резко выраженный остеопороз ногтевой фаланги с участком деструкции кортикального слоя (рис. 20).



Продолжалось консервативное лечение. Процесс прогрессировал. Рана упорно не заживала. Госпитализирован в хирургическое отделение больницы (30.06.). Третье оперативное вмешательство завершилось ампутацией дистальной фаланги. На 9 сутки после ампутации наступило выздоровление (рис. 21 ). Общая продолжительность лечения составила 39 дней.

Допущенные ошибки при лечении больного:
1) при первичном обращении больного к фельдшеру не была диагностирована фаза серозной инфильтрации подкожного панариция, что привело к неправильным лечебным действиям, выразившимся в наложении на область микроранения герметизирующей клеевой повязки;
2) как первая, так и вторая операции заключались в простом рассечении гнойно-некротического очага и дренировании раны. Отмеченное в тексте второго протокола операции иссечение некротических тканей, судя по клиническим результатам, не было полноценным. Более того, согласно нашим исследованиям, обычными инструментами и общехирургическими приемами практически нельзя произвести изолированное атравматичное иссечение омертвевших тканей в подкожной клетчатке при панариции;
3) во время операций не произведена ревизия гнойно-некротического очага. По этой причине, вероятно, костный панариций не был диагностирован в момент повторного оперативного вмешательства. Отсутствие полноценной патогенетически обоснованной хирургической обработки вскрытого гнойно-некротического очага явилось основной причиной осложнения подкожного панариция костной его формой.

Прогрессирование осложненной формы панариция вынудило хирурга пойти на отчаянный шаг - ампутацию дистальной фаланги.



Больная А., 23 лет, машинистка. Обратилась к хирургу поликлиники 30.03. с жалобами на интенсивную боль в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. В анамнезе - микротравма пятидневной давности. Нарастающая боль в пальце появилась на второй день после ранения. В домашних условиях принимала водочные компрессы и мазевые повязки. Болезнь прогрессировала. Предыдущую ночь из-за сильной боли плохо спала.
Объективно: ногтевая фаланга резко утолщена, напряженная воспалительная инфильтрация мягких тканей распространяется на дистальный межфаланговый сустав. Кожа фаланги бледная с сероватым оттенком. Полосы гиперемии по ее боковым поверхностям. Сильная боль. Функция кисти нарушена. Диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. От предложенной операции отказалась. На палец наложена повязка с мазью Вишневского. Назначены антибиотики и сульфаниламидные препараты. Состояние больной не улучшалось, боль в пальце нарастала. Дала согласие на операцию (03.04.).



Под местной проводниковой анестезией 1%-ным раствором новокаина 7 мл клюшковидным разрезом вскрыт гнойно-некротический очаг. Рана дренирована марлевой полоской, пропитанной мазью Вишневского. Кисть иммобилизирована гипсовой лонгетой. Назначены в таблетках антибиотики и анальгетики. Производилась регулярная смена повязки. Процедура каждой перевязки сопровождалась ручной ванной. Воспалительный процесс прогрессировал. На рентгенограмме (11.04.) выявлены деструкция верхушки костной фаланги, остеопороз ее тела и основания (рис. 22). Диагноз: костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. Повторная операция (12.04.). Под местной проводниковой анестезией свищевой канал расширен. Иссечена грануляционная ткань. Убраны свободно лежавшие костные фрагменты. Рана инстиллирована фурацилином, затем дренирована резиновой полоской. Назначено внутримышечное введение антибиотиков. В послеоперационном периоде из раны наблюдалось обильное гноетечение. Воспалительный процесс прогрессировал. Предпринята попытка третьей операции (06.05.). Под местной анестезией новокаином воспаленные ткани в пределах сформировавшихся свищевых отверстий широко рассечены. На этот раз, используя дольчатый метод захвата, произведено тщательное иссечение некротизированной подкожной клетчатки. Выполнена резекция дистальной фаланги до уровня средней ее трети. Рана дренирована пучком хирургических шовных нитей. Наложена асептическая повязка. Произведена иммобилизация кисти гипсовой лонгетой. Назначены массивные дозы антибактериальной терапии. При очередной смене повязки отмечено заметное уменьшение отека тканей.



Из раны скудное гнойное отделяемое. Удален дренаж. 16.05. зафиксировано выздоровление больной (рис. 23). Больная осмотрена через 29 лет после болезни. Чувствует себя удовлетворительно. Отмечается укорочение ногтевой фаланги II пальца правой кисти. Сохранилась узенькая поперечная полоска ногтевого ложа, покрытая истонченной деформированной ногтевой пластинкой (рис. 24).



Мякотная подушечка кончика пальца рубцово деформирована, склеротически уплотнена. Работает машинисткой. Испытывает ноющую боль в кончике пальца в конце рабочего дня. Произведена рентгенограмма указательного пальца правой кисти. Ее результаты сопоставлены с рентгенограммой, выполненной после выздоровления пациентки (рис. 25).



Оценивая данное клиническое наблюдение с точки зрения этиопатогенетичности проведенного лечения, следует отметить, что главной ошибкой хирурга, приведшей к осложнению подкожного панариция костной его формой, явилась нерадикально выполненная обработка гнойно-некротического очага после его вскрытия. Допущена методологическая ошибка во время первой операции, она не учтена и при повторном оперативном вмешательстве. В процессе последней (третьей) операции, остановившей прогрессирование воспалительной реакции, радикальность хирургической обработки достигнута путем дольчатого иссечения нежизнеспособной клетчатки. Длительное развитие воспалительного процесса и три операции привели к глубоким и обширным рубцовым изменениям ткани. Данными обстоятельствами следует объяснить грубую деформацию осязательной поверхности дистальной фаланги и чрезмерное ее склерозирование.

Больная А., 35 лет, крановщица. Поступила в стационар хирургического отделения 02.01. Жалуется на боль в дистальной фаланге I пальца правой кисти. Заболевание связывает с уколом пальца проволокой. На второй день после травмы обратилась к хирургу поликлиники. Установлен диагноз: подкожный панариций, серозно-инфильтративная фаза. На область воспалительного инфильтрата наложена мазевая повязка, назначены антибиотики в таблетках, рекомендован прием ручных ванн. Однако состояние не улучшалось. После трех бессонных ночей обратилась к хирургу повторно. Обследована, поставлен диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти, гнойно-воспалительная фаза.

Под местной проводниковой анестезией 1 %-ным раствором новокаина полуовальным разрезом произведено вскрытие гнойного очага. При ревизии гнойно-воспалительного очага обнаружено разрушение костной структуры ногтевой фаланги (рентгенограмма пальца перед операцией не сделана). Хирургическая обработка гнойно-некротического очага не производилась. Рана дренирована резиновой полоской. Наложена асептическая повязка с раствором фурацилина. Иммобилизация кисти не выполнена. После операции ежедневно в течение 7 дней посещала хирургический кабинет поликлиники. При повторном осмотре хирургом установлено, что в области послеоперационной раны сформировались два гнойных свища со скудным гнойным отделяемым. Наложена повязка с мазью Вишневского. Рекомендованы ручные ванны. Спустя двое суток, ночью, больная доставлена в хирургическое отделение дежурной больницы. Объективно: первый палец правой кисти резко отечен, нарушены тонус и анатомическая устойчивость мягких тканей дистальной фаланги. Воспалительная инфильтрация первичного очага диффузно распространяется на проксимальную фалангу и область кисти. Из свищевого отверстия верхушки пальца умеренное гнойное отделяемое.



На рентгенограмме (рис. 26) определяется грубая деструкция дистальной фаланги с наличием секвестров. Диагноз: костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Под проводниковой анестезией 1%-ным раствором новокаина 10 мл рассечена перемычка между свищевыми отверстиями, широко обнажена гнойная полость. Костная фаланга лишена периоста, с окружающими тканями не связана. Произведена экзартикуляция остатков костной фаланги. Иссечены нежизнеспособные структуры инфицированной подкожной клетчатки. Культя пальца укрыта ладонным кожным лоскутом. К ране подведены два резиновых выпускника. Состояние больной тяжелое. В области культи образовались новые свищевые отверстия. Через 2 недели произведена повторная рентгенограмма культи пальца. Выявлен остеомиелит основной фаланги с полным разрушением кортикального слоя. Проведена операция 21.01. Под местной проводниковой анестезией расширены свищевые отверстия. Вскрыта гнойная полость. Удалены свободно лежащие костные фрагменты. Рана дренирована. Иммобилизация кисти гипсовой лонгетой. Медленное купирование воспалительного процесса. Общая продолжительность лечения составила 45 суток.

Автосанация костного панариция (клиническое наблюдение)

Рассмотрим случай из лечебной практики 30-летней давности. Пациентка С., 23 лет, работница прядильно-ниточного комбината. Обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боль в ногтевой фаланге указательного пальца правой кисти. Больна около 10 дней. В анамнезе указана микротравма пальца. Лечилась домашними средствами. За медицинской помощью обратилась впервые. Осмотрена хирургом, автором данного учебного пособия.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела в пределах нормы. Дистальная фаланга II пальца правой кисти резко утолщена, мягкие ее ткани туго инфильтрированы, кожа бледно-цианотичного цвета. Поперечные складки дистального межфалангового сустава сглажены, на верхушке пальца намечается участок некроза. Заподозрен костный панариций. Рентгенологически диагноз подтвердился. Больная приглашена к хирургу, предложена операция. Пациентка от операции отказалась, но имела возможность обратиться за медицинской помощью в любое другое лечебное учреждение города. Одним словом, больная выпала из нашего поля зрения.

Прошло более двух недель. В хирургический кабинет вошла знакомая пациентка и показала здоровый палец. Палец тщательно был осмотрен. Обычная анатомическая форма, объем и цвет кожи дистальной фаланги II пальца правой кисти. Ткани имели естественный тургор, безболезненны при пальпации. Движения в межфаланговом суставе в полном объеме. Лечилась у знахаря. Лекарств не принимала. Не стала рассказывать о подробностях проводившегося лечения. В поликлинику явилась исключительно для того, чтобы поделиться радостью об излечении от гнойного заболевания кисти без оперативного вмешательства.

В приведенном клиническом наблюдении демонстрируется, насколько велики внутренние возможности организма в сохранении собственного здоровья. Благополучное разрешение болезненного процесса произошло исключительно через посредство психологической самоконцентрации.

Автору известен случай самоизлечения из медицинской практики, когда при клинически обоснованном в онкологическом диспансере диагнозе рака пищевода больной выздоровел без лечения. Единственной причиной благоприятного исхода явилась, вероятно, категорическая вера пациента в отсутствие у него заболевания. Для подобной самореализации в экстремальной ситуации нужно обладать высочайшим и по-особому осознанным чувством самосохранения (любовью к жизни) и самоотверженной верой в возможность выздоровления.

Типы остеолитического поражения дистальной фаланги пальцев кисти (подборка рентгенограмм больных костным панарицием)















А.В. Мелешевич