Компьютерная версия медицинской карты стоматологического больного

В ЦНИИС разработаны медицинские карты стоматологического больного на компьютерном носителе по терапевтической, хирургической, ортопедической и другим разделам стоматологии, предназначенные для работы как в сетевом режиме в составе локальной вычислительной сети (ЛВС) стоматологических учреждений, так и в автономном режиме для бывших поликлиник или кабинетов в виде стандартных автоматизированных рабочих мест (АРМ).

Независимо от указанных модификаций компьютерных медицинских карт к ним предъявляются 5 основных требований, обеспечивающих высокие качества лечения и производительность труда:

1. Система обследования пациента должна позволять врачу по специальному алгоритму провести дифференциальную диагностику заболевания.
2. В программе должны обосновываться показания и план лечения.
3. Контроль результатов лечения должен быть прост и доступен.
4. Единая унифицированная форма карты должна обеспечивать преемственность между всеми врачами и службами (регистратура, статистика, аптека/склад, бухгалтерия и др.);
5. Должна обеспечиваться правовая защита врача и учреждения от необоснованных претензий со стороны пациентов и страховых компаний на качество лечения, что весьма важно в условиях страховой медицины и рыночной экономики.

Кроме того, при разработке новой формы компьютерной версии медицинской карты стоматологического больного будут учитываться нормативы ОСТ 91500.15001-2003 по электронной медицинской документации и ОСТ 91500.15.002-2003 по информатизационной системе в здравоохранении и требования протокола обследования больного согласно приказу МЗ РФ № 303 от 20.03.2001 г. В отличие от ныне действующей медицинской карты стоматологического больного формы 043/у компьютерная карта имеет следующие отличительные приоритеты качества:

• В паспортной части предусмотрены сведения о социальном статусе и категории льготности пациента.
• Приведен в качестве обязательного во время опроса перечень перенесенных и сопутствующих заболеваний (как факторов риска).
• Состояние зубов и мягких тканей рта представлены в виде удобных схем-зарисовок, позволяющих отмечать точную локализацию патологических процессов.
• Включена оценка гигиенического и РМА индексов.
• Внесен стоматологический анамнез.
• Имеется план лечения по всем разделам (гигиена и профилактика, терапевтические, хирургические, ортодонтические, ортопедические и другие мероприятия).
• Предусмотрено ведение дневника врача с контрольными подписями заведующего отделением.
• В качестве вкладышей вводятся листки уточненных диагнозов по МКБ 10-С, осмотра онкопатологию рта, учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологических исследованиях.

Конфигурацию компьютерной версии в основном предполагается разрабатывать в диалоговом режиме, с указанием предполагаемых вариантов путем их перебора, с отметкой имеющейся патологии (анамнестических данных и т.п.), что намного сократит время заполнения карты, повысит ее информативность и позволит повысить производительность труда.

В карте предусмотрены варианты распечаток как всего содержания, так и выборочно отдельных разделов (диагноз, план лечения, результат контроля и т.п.).

Наряду с отмеченными выше положительными качествами компьютерной версии амбулаторной карты стоматологического больного имеется существенный, пока еще не устраненный недостаток. До настоящего времени при ведении компьютерной версии амбулаторной карты законодательно Правительством РФ не утверждена форма электронной подписи в этой документации. Поэтому до настоящего времени в системе здравоохранения РФ, даже в престижных лечебных учреждениях (включая лечебные учреждения Администрации Президента РФ) наряду с компьютерными версиями параллельно готовятся дубликаты на бумажных носителях, в которых фактические подписи врача, руководителей учреждения и других должностных лиц считаются легитимными, т.е. вполне законными. В связи с поручениями Президента РФ в рамках заседания Совета по развитию информатизации (13.02.2009 г.), в том числе ведения историй болезни в электронном виде (ответственный руководитель министр здравоохранения и социального развития), проблема с разрешением электронной подписи в историях болезни и амбулаторных картах решается положительно, как она была решена, например, в банковской системе РФ.


А.А. Прохончуков, А.Г. Колесник, Ю.С. Алябьев
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», НИН «Венд»