Кома. Общие сведения

Сознание включает в себя два компонента: пробуждаемость и содержание. Нарушения пробуждаемости варьирует от легких (сонливость) до более тяжелых (оглушение, сопор, кома). Кома является наиболее тяжелой формой нарушения пробуждаемости. Определение комы: неспособность говорить, выполнять команды, открывать глаза в ответ на болевое раздражение.

Шкала комы Глазго (ШКГ) приведена в табл. 4-1 (примечание: шкала рассчитана на оценку уровня сознания, а не контроля выраженности неврологического дефицита). В некоторых учреждениях добавляют символ «Т» к общему показателю, если речевую функцию нельзя адекватно оценить в связи с тем, что пациент интубирован. 90% пацинетов с ШКГ ≤8 (и ни один с ШКГ≥9) соответствуют определению комы. Поэтому показатель ШКГ<8 общепринят как признак комы.

Табл. 4-1. Шкала комы* Глазго1 (рекомендуется для возраста ≥4 лет)

* фактически это шкала нарушений сознания, т.к. «кома» означает отсутствие реакций
† возможные пределы суммарного показателя: от 3 до 15 баллов
‡ при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)
§ при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение СМ

Шкала, адаптированная для использования у детей, приведена в табл. 4-23.

Табл. 4-2. Шкала комы для детей* (возраст <4 лет)

* такая же как ШКГ для взрослых за исключением оценки речевого контакта
† возможные пределы суммарного показателя: от 3 (наихудшая оценка) до 15 баллов (норма)

Кома развивается в результате одной или нескольких из следующих причин:

• дисфункции верхних отделов ствола мозга (центральнее верхней части моста) или среднего мозга
• двусторонних диэнцефальных нарушений
• диффузного поражения обоих полушарий большого мозга (коры или подкоркового вещества)

Позы

Следующие термины неточно описывают возможные локализации поражений. Декортикация соответствует более ростральной локализации очагов поражения; прогноз при ней лучше.

Декортикационная ригидность: классически считается обусловленной устранением подавляющего влияния коры при пересечении кортико-спинальных путей выше среднего мозга.

Для нее характерны ненормальное сгибание верхних конечностей и разгибание нижних. Происходит медленное сгибание рук в локтях и запястьях и сгибание пальцев с приведением рук и разгибанием ног, их поворотом внутрь с подошвенным сгибанием стопы.

Децеребрационная ригидность: классически считается обусловленной устранением подавляющего влияния на вестибуло-спинальный тракт (более каудально) и ретикулярную формацию (РФ) моста в результате устранения подавляющего влияния на РФ продолговатого мозга (пересечение на intercollicular уровне, между вестбулярным и красным ядром).

Для нее характерны ненормальное разгибание рук и ног. Наблюдается опистотонус (разгибание головы и туловища), зубы сжаты, руки разогнуты, приведены и повернуты вовнутрь (гиперпронация), запястья согнуты, пальцы согнуты. Ноги выпрямлены, повернуты внутрь, стопы и повернуты внутри, пальцы согнуты.

Гринберг. Нейрохирургия