Коленный периартроз

Невропатологи связывали гониальгию с поражением преднадколенниковой ветви (п. saphenus — Wartenberg R., 1961) или корешка Li и вышележащих поясничных корешков (Бротман М.К., 1975).

Боли при этом редко принимают иррадиирующий характер, ограничиваясь бедром и внутренней поверхностью коленного сустава. Следует учесть, что указанная зона соответствует склеротому L4. При этом редко находят явления выпадения в дерматоме и миотоме L4.

Т.к. гониальгия обычно сопровождается поражением периартикулярных тканей, она должна рассматриваться в связи с другими нейродистрофическими рефлекторными синдромами, источником развития которых может быть и больной позвоночник. Для возникновения периартикулярных нарушений данной локализации, относительно нечастой при поясничном остеохондрозе, требуется дефектность самих периартикулярных тканей. Такая дефектность возможна при постоянном растяжении сухожилий, расположенных в области сустава у лиц с genu valgum. С этим, возможно, частично связано нередкое сочетание гониальгии с варикозным расширением вен (NeugebauerH., 1970). Согласно нашим наблюдениям, возникновению гониальгии способствует фиксированный поясничный гиперлордоз с характерным для него приподниманием задних отделов таза и натяжением задних мышц бедра.

При этих местных факторах микротравмирующее влияние оказывают продолжительная ходьба, стояние или наружная ротация. Этот синдром, возникающий естественно и независимо от поясничного остеохондроза, определяется ортопедами как коленный периартроз. Его связывают с макро- и микротравматизацией вокруг суставной соединительной ткани. В результате развиваются дистрофические и воспалительные явления, распространяющиеся на близлежащую сумку, — тендинит, тендо-бурсит (De Seze S., 1966; Астапенко Г.М., Эрялис П.С., 1975 и др.). Процесс поражает расположенные в медиальных отделах коленного сустава поверхностную и глубокую «гусиные лапки». Поверхностная складывается из сухожилий нежной, портняжной и полуперепончатой мышц, срастающихся с фасцией голени на шероховатости большеберцовой кости. Глубокая образуется тремя пучками полуперепончатой мышцы. В процесс вовлекаются и внутренняя боковая связка сустава, надмыщелки. Последние, согласно данным Е.П.Подрушняка, А.Д.Остапчук и соавт. (1978), встречаются при поясничном остеохондрозе весьма часто: бедренные эпикондилиты — в 22%, большеберцовые — в 68%. Они встречаются чаще у лиц молодого и среднего возраста, реже—у стариков и совсем не наблюдаются среди долгожителей. Ноющие боли возникают при длительном стоянии, ходьбе в момент сгибания в коленном суставе, при пассивном сгибании и разгибании в суставе, а также в момент наружной ротации.

Усиление боли при спуске с лестницы объяснимо усилением вертикальной нагрузки на опускающуюся выпрямленную в колене ногу. В опускающейся на нижележащую ступеньку выпрямленной ноге до того, как опустится другая, четырехглавая мышца находится в состоянии изометрического эксцентрического сокращения (без сближения точек прикрепления). Такое напряжение мышцы, пораженной нейроостеофиброзом, и объясняет ее болезненность (Asmussen E., 1956; Newham D. etai, 1983). Характерна болезненность при пальпации внутренней поверхности колена, реже — наружной, глубоких тканей подколенной ямки, да и внутреннего мыщелка бедра, нижних отделов портняжной мышцы.

С дистрофическими изменениями в околосуставных тканях нередко сочетаются климактерический и старческий гонартроз. При этом, однако, как справедливо замечают В.Т.Цончев и Т.Пилософ (1965), диагноз периартроза можно с уверенностью ставить лишь тогда, когда отсутствуют суставные изменения (рентгенологические, хруст при движениях). Коленный периартроз следует дифференцировать с посттравматическими бурситами, проявляющимися опуханием зоны выше или ниже надколенника, а также с посттравматическим фиброзом околосуставных тканей, с синдромом Пеллегрини-Стида (посттравматическим обызвествлением мягких тканей вблизи внутреннего мыщелка бедра), посттравматическим липоартритом (синдром Гоффа) — гиперплазией жировой ткани под надколенником. Этот артрит проявляется небольшой болью при движениях в колене и безболезненной опухолью, расположенной по обеим сторонам связки надколенника.

Явления периартроза сопровождают нередко и патологию внутрисуставных структур. Приводим следующий пример.

Больной С, 44 лет. 15 лет назад — люмбаго, три года назад — левосторонняя люмбоишиальгия, после чего изредка при перегрузках испытывал нерезкую боль в пояснице. Затри дня до обращения в клинику (28.08.91) после волнительной беседы вдруг почувствовал острую боль в левой толчковой ноге, в подколенной ямке. С тех пор боль появляется только при попытке согнуть левую ногу в коленном суставе, а временами — и при сгибании в тазобедренном. После активного или пассивного сгибания на 5-10° испытывает боль в подколенной области, резко напрягаются мышцы ноги и дальнейшие движения в ней невозможны.

Ограничен объем разгибания в нижнепоясничном отделе позвоночника.

В покое четырехглавая мышца слева чуть гипотоничнее, чем справа. При попытке сгибания ноги в коленном суставе резко напрягается латеральная головка четырехглавой мышцы и в верхней трети становится заметным легкое выбухание участка величиной с грецкий орех, несколько болезненное при пальпации. Попытка продолжать сгибательное движение приводит к напряжению всех видимых мышц ноги, но боль при этом испытывается не в них, а только в подколенной ямке. Если плавно продолжать сгибание, исчезают как боль, так и напряжение мышц. При разогнутой в коленном суставе ноге не удается пассивно разогнуть стопу из-за напряжения трехглавой мышцы голени. Слегка болезненна межостистая связка L|V-v и резко болезненны (по нисходящей степени выраженности ощущений) зона заднего рога латерального мениска, место перехода полуостистой мышцы в сухожилие, место начала головок икроножной мышцы в подколенной ямке, узелок Мюллера в верхней трети наружной головки икроножной мышцы.

Суммарная электромиограмма в покое не выявила патологической активности ни в одной из четырех исследованных мышц: в наружной головке четырехглавой, в полуостистой, передней большеберцовой и внутренней головке икроножной. Легкая синергическая активность лишь в полуостистой мышце (50 мкВ с частотой 70 Гц). Уже при самом незначительном сгибании в коленном суставе — бурная активность во всех исследованных мышцах. Дальнейшее исследование проведено при сгибании в тазобедренном суставе, что сопровождается менее выраженным напряжением мышц и болью в подколенной ямке. При этом самая высокая активность I типа по Юсевич регистрируется в икроножной мышце — 160 мкВ с частотой 120 Гц. В четырехглавой — 70 мкВ, 90 Гц, а более низкая — 30 и 25 мкВ при частоте 10 и 90 Гц — в передней большеберцовой и полуостистой мышцах. В «здоровой» правой ноге синергическая активность в момент сгибания левой в коленном суставе отмечена только в полусухожильной мышце: 25 мкВ с частотой 60 Гц, а при сгибании левой ноги в тазобедренном суставе в правой ноге активность зарегистрирована только в икроножной мышце — 25 мкВ с частотой 90 Гц.

Боли и болезненность в подколенной ямке, в медиально расположенном околосуставном сухожилии позволяют определять эти нарушения как периартроз. Однако этот периартроз вторичен по отношению к внутрисуставному процессу в мениске, о чем говорит механизм замыкания коленного сустава при определенном угле его сгибания и болезненность соответствующих структур. Необычный же характер дискоординации мышц ног и крампиподобные судороги их обусловлены фоном: поражена толчковая нога, на этой стороне имели место повторные обострения люмбоишиальгии, что, видимо, сказывалось и на функциональном состоянии соответствующих сегментов спинного мозга. Об этом можно судить и по «выбору» лишь определенных мышц для осуществления усиленной синергической реакции. Если бы это усиление было обусловлено, как это обычно бывает, дефектностью надсегментарных путей, оно захватило бы все мышцы, а не единичные.

Таким образом, диагноз должен отображать не только внутрисуставную патологию (повреждение заднего рога латерального мениска), но и вертеброгенную мышечную дискоординацию с судорожными реакциями и коленным периартрозом.

Ниже при описании туннельного синдрома подкожного нерва читатель встретится с упоминанием зоны прохождения этого нерва в подкожной клетчатке над тем местом (сухожилие полуостистой мышцы), которое было болезненным у нашего больного. Нерв иногда поражается при патологии коленного мениска. У нашего больного, однако, нерв, по всем данным, был интактен, болезненность относилась не к его стволу, а к сухожилию.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)