Клинико-морфологические аспекты аденом околоушной железы

Диагностика аденом околоушной железы (АОЖ) в ряде случаев затруднена из-за особенностей их строения и клинического течения. Поэтому актуальным остается изучение клинико-морфологических особенностей АОЖ.

В настоящем исследовании представлены наши данные о 252 больных АОЖ. Плеоморфная аденома (ПА) была у 205 больных, аденолимфома (AЛ; Warthin"s tumor) — у 33, каналикулярная аденома (КЛА) — у 7, базально-клеточная аденома (БКА) - у 5, миоэпителиома (МЭА) - у 1, цистаденома (ЦА) — у одного пациента. Диагноз устанавливали на основании клинических данных, аспирационной пункции тонкой иглой (АПТИ; в последние годы - под контролем УЗИ), сонографии, КТ, МРТ и при послеоперационном исследовании опухоли.

Для объективной оценки степени морфологической однородности ПА использовали гистологические препараты данной опухоли, окрашенные гематоксилином и эозином и комбинированно альциановым синим с ШИК-реакцией по Моури. С помощью сетки Автандилова с равноудаленными точками количественно определяли в стандартном поле зрения микроскопа зону эпителия, мукоида, хондроида, гиалиноза, кровоизлияний, а также альциан — и ШИК — положительные области в эпителии и строме. Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA версии 5,5 компании STATSOFT в среде WINDOWS.

Результаты. Клиническая картина АОЖ соответствовала таковой, описанной в литературе. При нагноении содержимого расположенных внутри некоторых опухолей кистозных полостей (AЛ — 6 больных, БКА — 2, КЛА — 1) отмечались боли, в области околоушной железы (ОЖ) пальпировался болезненный инфильтрат, отмечался быстрый «рост» новообразования. Несколько опухолевых узлов мы наблюдали при рецидивах ПА, а также у 3 (из 33) больных с АЛ. На сонограммах ОЖ больных с ПА, АЛ и КЛА (соответственно 91, 15 и 3 пациентов) опухоль определялась в виде гипоэхогенного образования неоднородной акустической плотности с четкими ровными или неровными контурами. У 10 (из 15) лиц с AЛ в пределах опухоли четко визуализировались одиночные или множественные различных размеров анэхогенные зоны с однородной или неоднородной внутренней структурой. Цветная допплеровская сонография ПА ОЖ (7 пациентов) позволила выявить периферический сосудистый рисунок, распределение сосудов внутри опухоли и свидетельствовала о минимальном или умеренно выраженном кровоснабжении новообразования.

Аспирационная пункция тонкой иглой (АПТИ) и цитологическое исследование пунктата опухоли (иногда 2—3-кратное) проведена всем больным. При пункции AЛ, KЛA, БКА, ЦА нередко получали жидкость светло-коричневого или бурого цвета, слизеподобную или гноеподобную массу. Это было обусловлено макроскопическим строением опухоли и затрудняло её верификацию. Так, AЛ содержала кисты различного размера: от мелких (несколько мм) до довольно крупных (2,5—4 см). Мелкие кисты придавали опухоли мелкоячеистый вид. Крупные кисты нередко сообщались. Содержимое кист представляло собой слизеподобную или довольно густую полупрозрачную мутноватую массу, иногда жидкость бледно-желтого или коричневого цвета. Кисты были также обнаружены внутри KЛA (2 больных), БКА (3 пациента), ЦА. Цитологический и патологоанатомический диагноз совпали при ПА в 94,8 % случаев, AЛ — в 37 % (с указанием на доброкачественный характер новообразования - в 90,9 %), БКА - в 20 %, KЛA - в 14,5 % наблюдений. АПТИ не всегда достоверно подтверждала тип АОЖ. Это обусловлено многими факторами, в том числе особенностями морфологического строения отдельных аденом ОЖ. Ошибкой было бы считать, что доброкачественные изменения, выявленные при цитологическом исследовании пунктата, являются окончательными.

Изучение удаленных плеоморфных аденом ОЖ показало их морфологическую неоднородность. Посредством кластерного анализа методом К-средних валовый материал был разделен на 2 кластера. При этом оказалось, что из всех полученных морфометрических показателей статистически значимы только следующие: количество эпителия (р<0,001), ШИК-положительные внутриэпителиальные зоны секреции (р=0,02), альциан-положительная строма (р=0,04), мукоид (р<0,001) и области кровоизлияний (р=0,02). Эти показатели и легли в основу окончательной кластеризации. Количественная характеристика структуры плеоморфных аденом, составивших кластер А, оказалась следующей: эпителий (80÷102), альциан-позитивная строма (0÷5,6), мукоид (73÷95), очаги кровоизлияний (0÷0,3). Количественная характеристика структуры плеоморфных аденом, составивших кластер Б, следующая: эпителий (49÷78), ШИК-положительные внутриэпителиальные зоны секреции (0,2÷2,0), альциан-позитивная строма (0÷4,9), мукоид (90÷120), очаги кровоизлияний (0÷0,1). В скобках указаны доверительные границы площади соответствующих структур, выраженной в условных единицах, при р=0,05. Из приведенных результатов видно, что главное отличие обоих кластеров заключается в содержании в опухолях эпителия и мукоида. В одном случае (кластер А) наблюдалось преобладание эпителия и относительно низкое содержание мукоида, в другом (кластер Б), наоборот, низкое содержание эпителия и высокое содержание мукоида. Заслуживает внимания наличие разницы в частоте кровоизлияний при описанных типах ПА.

Анализ биопсий аденолимфом ОЖ показал вариабельность соотношения железистого и лимфоидного компонентов AЛ. В одних опухолях железистая часть значительно преобладала над лимфоидной; при этом отмечался склероз стромы. В других AЛ соотношения железистых структур с наличием лимфоидной ткани или без неё были примерно одинаковые. Констатированы варианты опухолей, в которых строма каждого железистого комплекса была очень богата лимфоидной тканью с лимфоидными фолликулами. Помимо типичных железистых структур выстилки, выявлялись железы с участками, в которых эпителий приобретал многослойность с тенденцией к плоскоэпителиальной метаплазии. Лимфоидная ткань в строме таких зон или отсутствовала или была слабо выражена. Мы наблюдали случай развития мукоэпидермоидной карциномы на фоне AЛ. При этом в части желёз выявлялся постепенный переход с двухслойного эпителия к многослойному плоскому, в пластах которого отмечались ослизняющиеся клетки. Эпидермальные комплексы и тяжи с наличием у них крупных клеток с оптически пустой цитоплазмой обнаружены и в строме опухоли.

КЛА была представлена 2 морфологическими вариантами. В одном из них она состояла из тубулярных структур в виде железистых комплексов с двухслойной эпителиальной выстилкой. В другом варианте выявлены солидные разрастания трабекулярных комплексов, построенных из однотипных правильной формы клеток, среди которых встречались клеточные элементы со светлой цитоплазмой, напоминающие эпидермоидные. У одного больного внутри КЛА имелась нагноившаяся киста диаметром около 2,5 см. У одной пациентки КЛА сочеталась с АЛ и было подозрение на аденокистозную карциному.

БКА ОЖ у всех больных имела типичное строение В 2 случаях дополнительно выявлены кисты с фиброзной стенкой, выстланной уплощенным цилиндрическим эпителием. В ОЖ, как правило, отмечалось хроническое воспаление, липоматоз.

МЭА и ЦА ОЖ встречались очень редко. Считают, что МЭА нередко переходит в злокачественную миоэпителиому. Интерпретация клинических, цитологических, патологоанатомических данных была затруднена. Нагноение содержимого кист ЦА имитировало быстрый «инфильтративный рост» новообразования. Диагноз обычно устанавливали на основании послеоперационного исследования опухоли. Её основу составляли железистые протоки, преобразованные в кисты различной формы и величины. В просвет части кист выступали мелкие сосочки. Стенка кист и сосочков была выстлана однослойным цилиндрическим или кубическим эпителием.

Таким образом, только знание клинических и морфологических особенностей АОЖ, сопоставление их с данными дополнительных методов исследования позволяют предотвратить ошибочную предоперационную диагностику АОЖ. В «минимум» исследований при АОЖ целесообразно включать АПТИ и сонографию. Высокая статистическая значимость морфологических различий 2 групп плеоморфных аденом, неоднородность строения аденолимфом обусловливают необходимость прояснения клинического значения данных фактов.


А.И. Варшавский, К.И. Панченко, П.А. Кораблев
ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»