Клиника одонтогенного лимфаденита

Одонтогенный воспалительный процесс чаще поражает подчелюстные лимфатические узлы. Так, по данным различных авторов, поднижнечелюстные лимфатические узлы поражаются в 65,8 % случаев, подподбородочные — в 9,4 % случаев, щечные — в 7,6 %, в 6,7 % — околоушные лимфатические узлы, в том числе в 4,9 % случаев нижние околоушные, в 5,7 % — поверхностные шейные лимфатические узлы и в 4,8 % случаев — глубокие лимфатические узлы шеи (Кац А. Г., Левиков Э. А., 1970).

Острый лимфаденит. В начальной стадии заболевания обычно больные жалоб не предъявляют. Общие явления также отсутствуют или могут быть маловыраженными. Некоторые авторы указывают на неприятные ощущения при движении головы, открывании рта и глотании, однако в большинстве случаев больные их не отмечают. Лишь в тех случаях, когда поражаются заглоточные лимфатические узлы, очень рано появляются сначала неприятные ощущения, неловкость, а затем и боль при глотании.

Объективно острый лимфаденит начинается с увеличения одного или, реже, нескольких регионарных лимфатических узлов. Правда, В. Ф. Забродская (1960) и И. Н. Никифорова (1973) считают возможным вовлечение не только регионарных лимфатических узлов, но и узлов на противоположной стороне или даже только лимфатических узлов на стороне, противоположной той, где имеется воспаление. Правда, в клинической практике не наблюдались больные, у которых при одонтогенном воспалительном процессе были бы поражены лимфатические узлы противоположной стороны, да и в литературе нет подобных клинических примеров. Такое распространение инфекции, по нашему мнению, возможно лишь в пределах подподбородочной области от нижних центральных резцов, где, как показали морфологические исследования ряда авторов, лимфатические пути нередко направляются с одной стороны на другую (Изачик А. Б., 1914; Лавров Н. И., 1951; Никифорова И. Н., 1973; и др.).

Отток одонтогенной инфекции происходит как в околочелюстные лимфатические узлы первого порядка, так и в глубокие лимфатические узлы шеи второго и третьего порядка. Преимущественное направление довольно подробно описано рядом авторов (Изачик А. Б., 1914; Воробьев В., Ясвоин Г., 1936; Бардышева С. П., 1965; Partsch, 1932; Andra A., Neumann G., 1971; и др.) и играет важную роль в патогенезе лимфаденита, которое должно учитываться в клинической практике. При расположении одонтогенного воспаления в области нижних фронтальных зубов могут поражаться подбородочные, подчелюстные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. От нижних премоляров может возникнуть лимфаденит подчелюстных, подбородочных и поверхностных шейных лимфатических узлов.

В ряде случаев от первых премоляров нижней челюсти вовлекается в процесс также нижнечелюстной непостоянный узел (Бардышева С. П., 1965). Воспалительные процессы в околочелюстных тканях области нижних моляров часто переходят на поднижнечелюстные, поверхностные и глубокие шейные и на глубокие околоушные лимфатические узлы соответствующей стороны, изредка также и на нижнечелюстные. Кроме того, инфекция нередко от области второго и особенно третьего моляра проникает в лимфатические узлы окологлоточного пространства (Войно-Ясенецкий В. Ф., 1946). От зубов верхней челюсти инфекция из одонтогенных очагов воспаления распространяется чаще в поднижнечелюстные лимфатические узлы и, кроме того, от фронтальных зубов в щечные и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Из очагов воспаления верхних моляров инфицированная лимфа проникает в поднижнечелюстные, глубокие околоушные, окологлоточные, поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи, а также в непостоянные щечные и нижнечелюстные.

В серозной стадии лимфаденита пораженный узел при поверхностном расположении хорошо пальпируется, как умеренно подвижное небольшое образование диаметром 3—5 мм округлой или овальной формы, имеющее мягкоэластичную консистенцию. Болезненность узла незначительная. Обычно в этой стадии острого лимфаденита больные указывают на наличие у них припухлости в виде «катающегося шарика».

В процессе развития воспаления спустя 1—2, иногда 3 недели, несмотря на предпринятое лечение, острый (серозный) лимфаденит постепенно без каких-либо внешних проявлений может перейти в гнойное воспаление лимфатического узла. Тогда возникают боли в области пораженного лимфатического узла и плотный болезненный инфильтрат. В дальнейшем появляются гиперемия и отек мягких тканей в соответствующей области, которые постепенно нарастают. Контуры измененного лимфатического узла утрачивают четкость, узел становится малоподвижным (наступают явления периаденита). Температура тела повышается до 37,2—37,8°С, общее же самочувствие больных существенно не изменяется. В этой стадии лимфаденита у некоторых больных можно отметить изменения в периферической крови (небольшое увеличение количества лейкоцитов), непостоянной бывает и реакция на С-реактивный белок.

Больной щадит пораженную область, так как движения головой усиливают боль. При локализации процесса в глубоких околоушных лимфатических узлах наблюдается временное уменьшение или прекращение выделения слюны из соответствующей железы (рефлекторная гипо- или асиалия).

Я. И. Гутнер и К. М. Молчанова (1949) отмечали, что, так как при острых лимфаденитах процесс развивается в области лимфатических узлов, инфильтрация окружающих тканей не наблюдается.

Другие авторы (Львов П. П., 1939; Елкова-Коновалова А. А., 1969; и др.) считают, что в стадии острого гнойного лимфаденита подподбородочных, поднижнечелюстных, околоушных лимфатических узлов инфильтрат подпаян к нижней челюсти. Однако большинство авторов (Гессе Э. Р. и др., 1935; Абрикосов А. И., 1938; Войно-Ясенецкий В. Ф., 1946; Верлоцкий А. Е., 1960; Васильев Г. А., 1973; Garre С., Borchard А., 1927; Krauz Р., 1957; Andra A., Neumann G., 1971) находят, что надкостница и челюсть в процесс не вовлекаются: после вскрытия гнойного лимфаденита кость не обнажается и при зондировании и осмотре раны ее не удается обнаружить.

Затрудненное и болезненное открывание рта не характерно для данного заболевания и наблюдается изредка только в тех случаях, когда гнойно-воспалительный процесс распространяется далеко за пределы лимфатического узла на жевательные мышцы.

Иногда происходит гнойное расплавление лимфатического узла, истончаются покрывающие лимфатический узел ткани и гной прорывается наружу через кожу. Однако выздоровление в большей части случаев наступает после этого не скоро. Нередко в течение многих дней, иногда недель, сохраняется свищевой ход, закрывающийся лишь после расплавления всей ткани лимфатического узла.

Возможен и другой исход. Когда гной, прорвав капсулу лимфатического узла, распространяется в окружающую клетчатку, развивается флегмонозный процесс — гнойный периаденит (абсцесс или аденофлегмона).

Одонтогенные аденофлегмоны, по данным В. Ф. Войно-Ясенецкого (1946), в большинстве случаев возникают в поднижнечелюстной области или под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, гораздо реже — в подподбородочном треугольнике. В области небольшой группы непостоянных щечных и нижнечелюстных узлов аденофлегмоны встречаются очень редко.

Аденофлегмона развивается постепенно, нарастая, как правило, значительно медленнее, чем обычные одонтогенные флегмоны. Тяжелые общие симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Больные обращаются к хирургу нередко через 3—5 недель после начала заболевания с жалобами на все усиливающиеся боли и увеличивающуюся припухлость. Температура тела обычно не очень высокая — 38,0—38,5 °С, у некоторых больных бывает озноб. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез. Как правило, обнаруживается С-реактивный белок (Колодкин А. В., 1970), повышается активность щелочной фосфатазы нейтрофилов. СОЭ, как правило, в пределах 35—40 мм/ч, что соответствует картине вялотекущего гнойного процесса (Васильев Г. А., 1973).

При осмотре обычно видна разлитая припухлость, занимающая область расположения группы лимфатических узлов. В связи с тем, что аденофлегмоны чаще развиваются из глубоко расположенных лимфатических узлов (под мышцей или подчелюстной слюнной железой), кожа над припухлостью долго сохраняет свой нормальный цвет и тургор. При пальпации, однако, отмечается болезненность. В большинстве случаев в течение нескольких дней нет флюктуации. Постепенно вовлекается в процесс подкожная клетчатка, кожа краснеет, становится напряженной, лоснящейся, в складку не собирается.

Весьма характерно положение головы больного при гнойном воспалении лимфатических узлов и развивающейся аденофлегмоне неподнижнечелюстной области или верхнебоковой части шеи. Из-за болевых ощущений, возникающих при движении головы, больной держит голову наклоненной в сторону локализации воспалительного процесса (Войно-Ясенецкий В. Ф., 1946). Открывание рта и глотание при этом свободное и относительно безболезненное.

Возникающие довольно редко, особенно сейчас, гнилостные лимфадениты и аденофлегмоны чаще всего являются осложнениями перикоронита, острого периодонтита.

Полагают, что большую роль в процессе заболевания играют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками. Значение имеет и снижение реактивности организма больного. При этом происходит гнилостно-некротический распад лимфатического узла и окружающих тканей. Быстро развивается малоболезненный инфильтрат с явлениями крепитации без флюктуации. Температура повышена до 38 °С, резко выражены общие симптомы интоксикации: нарастающая тахикардия, мягкий, частый пульс, короткое поверхностное дыхание, олигурия.

Из осложнений гнойного лимфаденита, кроме периаденита, абсцесса лимфатического узла и аденофлегмоны, следует отметить сепсис, образование тромбофлебита вен, возможен также переход в хроническую форму одонтогенного лимфаденита.

Хронический одонтогенный лимфаденит. Простые хронические или неспецифические лимфадениты чаще бывают у детей, особенно до 10—15 лет (Новоселов Р. Д., Емельяненко В. В., 1971; Andra А., Neumann G., 1971). В этом возрасте лимфатические узлы особенно чувствительны ко всяким инфекционным воздействиям (например, при хроническом периодонтите).

При хроническом неспецифическом одонтогенном лимфадените субъективные явления не выражены. Чаще в поднижнечелюстной области, реже в нижнем отделе щечной области, а также по переднему краю верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы отчетливо пальпируются одиночные, небольших размеров, более или менее подвижные, мало или вовсе безболезненные лимфатические узлы. Консистенция их умеренно плотная. Кожные покровы над ними не изменены.

Хронический неспецифический одонтогенный лимфаденит верхней трети переднебоковой области шеи

Нагноение узлов при хроническом неспецифическом лимфадените наблюдается редко и возникает обычно при значительном обострении процесса в первичном одонтогенном очаге воспаления.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили