Классификация множественных и сочетанных травм

Значение четкой классификации сочетанных и множественных травм, по возможности исключающей субъективную оценку различных комбинаций повреждений, трудно переоценить. К настоящему времени известно достаточно много отечественных и зарубежных классификаций политравм, но общепринятой классификации, которая бы удовлетворяла всех специалистов, участвующих в оказании помощи пациентам с такими травмами, нет. В то же время без классифицирования политравмы, которая имеет бесчисленное количество сочетаний отдельных повреждений, невозможен как ретроспективный анализ, так и конкретная сортировка и лечение, особенно с учетом того, что фактор времени играет решающую роль, так как именно времени на раздумья и принятие решений не хватает и оказание помощи должно проводиться на основе диагностико-лечебных алгоритмов.

Все предложенные классификации построены на анатомии и клинике повреждений; на основе балльной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния; на анатомии и тяжести. Производными от этих классификаций являются классификации на основе различных тактических схем. Во всех классификациях большую роль играет экспертная оценка специалистов. Идеальную схему создать нельзя, так как невозможно при жизни учесть все повреждения и их тяжесть, а тем более выразить все это в баллах или в виде формул с поправочными коэффициентами. На практике клиническая классификация является преобладающей, а балльная оценка используется для сортировки при массовых катастрофах и в условиях военных действий, а также для ретроспективного анализа и прогнозирования.

К недостаткам клинических классификаций следует отнести объединение в одну группу повреждений, одинаковых по анатомии, но различных по тяжести, отсутствие или недостаточно четкое выделение ведущих (доминирующих) повреждений. Классификации на основе балльной оценки носят абстрактный характер и не помогают составить конкретный план диагностики и лечения. Они требуют хорошего компьютерного обеспечения и специалистов, обрабатывающих клинические и лабораторные данные пострадавшего в оперативном режиме. К этому подавляющее большинство наших специалистов и лечебных учреждений технически и психологически не готовы, да и штатов программистов нет. Не следует также забывать, что балльная оценка тяжести травм была разработана по заданию страховых компаний и имела целью не лечение пострадавших, а оценку материального ущерба, причиненного пострадавшему или его родственникам, а также контроль обоснованности госпитализации больных в реанимационные отделения, стоимость лечения в которых в зарубежных странах чрезвычайно высока.

Классификации на основе тактических схем также грешат неконкретностью, и их использование может варьировать в зависимости от квалификации лечебного учреждения и взглядов и уровня специалистов, оказывающих помощь, а также от технического оснащения. Так, например, рекомендация немедленной торакотомии или пункциивслепую по Ларрею в случае гемотампонады сердца может быть с успехом заменена более щадящим вмешательством — пункцией и дренированием перикарда под контролем ангиотрона при наличии ангиохирургической установки и квалифицированных ангиохирургов.

К недостаткам классифицирования по анатомии и тяжести следует отнести отсутствие четкого определения ведущего повреждения, отсутствие или произвольное индексирование тяжести повреждений и тяжести состояния, поэтому каждого пациента с политравмой можно одновременно отнести к различным классификационным группам.

В 1990 г. нами (В.А. Соколов) была предложена простая клинико-анатомическая классификация, в которой мы постарались устранить вышеизложенные недостатки.

Процесс классифицирования пострадавших включал выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение пострадавшего к одной из 7 групп повреждений. Полностью достоверное ранжирование было возможно только в стационаре после обследования пострадавшего объективными методами, а у части пациентов окончательно верифицировали диагноз после оперативного вмешательства (лапаротомия, трепанация черепа, торакоцентез и др.) или по результатам патологоанатомического исследования. Оценку тяжести повреждений производили по сокращенной шкале повреждений AIS, поскольку она является общепринятой и большинству специалистов известна. Определенную трудность у пациентов с политравмой представляло формулирование правильного диагноза, без которого невозможно группировать пострадавших. Диагноз устанавливали на основании следующих факторов:

• ведущее повреждение, т.е. тяжелое повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более 10% (тяжесть по AIS 4—5 баллов);

• менее важные повреждения — неопасные для жизни, но требующие стационарного лечения (тяжесть по A1S 2-3 балла);

• прочие повреждения, т.е. травмы, требующие амбулаторного лечения (1 балл);

• осложнения травматического и нетравматического генеза;

• сопутствующие серьезные заболевания (диабет, хроническая почечная недостаточность с диализом, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени с асцитом и т.п.);

• возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам: I — сочетанная ЧМТ; II — сочетанная травма спинного мозга; III — сочетанная травма груди; IV — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства; V — сочетанная травма ОДА; VI — сочетанная травма 2 и более полостей; VII — сочетанная травма без ведущего повреждения (множественная травма). Принципиально важным является выделение VII группы, в которую входит почти половина пострадавших, наиболее перспективных в отношении жизненного прогноза и восстановления трудоспособности. У пострадавших этой группы должно быть не менее 2 повреждений с тяжестью 3 балла, а опасные и критические для жизни повреждения отсутствуют.

Группа V позволила четко определить, что же такое сочетанная травма ОДА, поскольку, согласно прежним определениям (Пожарисский В.Ф., 1989), к этой группе можно было отнести любую политравму, в составе которой были повреждения ОДА. Наиболее частые и типичные повреждения в каждой группе представлены в табл. 1-2.

Группа травм	Ведущие повреждения
I	Тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома
II	Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез
III	Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость
IV	Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением
V	Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела
VI	Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах
VII (без ве- дущего повреж- дения)	Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся умеренными расстройствами чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры; открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой средней степени

Количество пострадавших и летальность в каждой группе неодинаковы (табл. 1-3). Наиболее многочисленной является VII группа, в которой у пострадавших может быть много тяжелых повреждений, но ни одного опасного для жизни.

Таблица 1-3. Распределение пострадавших по группам сочетанной травмы

Группа травм	Число больных		Из них умерли	Летальность в группе, %
	абс.	%
I—сочетанная травма головного мозга	322	15,2	106	32,9
II—сочетанная травма спинного мозга	15	0,7	8	53,3
III—сочетанная травма груди	127	6,0	33	25,9
IV—сочетанная травма живота	108	5,1	32	29,6
V—сочетанная травма ОДА	214	10,1	36	16,8
VI—сочетанная травма двух и более полостей	341	16,0	236	69,2
VII—политравма без ведущего повреждения	996	46,9	60	6,0
Итого ...	2123	100	511	24,0

Летальные исходы наблюдаются преимущественно в группах риска, т.е. среди пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и у лиц, у которых течение травмы осложнилось алкогольным делирием.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы