Кифосколиозы

Вопрос об участии грыжи диска в формировании неврологических осложнений (главным образом парезов) может возникнуть у больных идиопатическими кифосколиозами. Такая патология более характерна для юношеского возраста (Kleinberg S., Kaplan A., 1952), она начинается обычно в 11-17 лет. Начало, однако, возможно и в более позднем возрасте (McKenzie К., Deward F., 1949; Вису R, Gokay Н, 1955; Логачев К.Д., Тютюнник И.Ф., 1966; Штульман Д.Р., 1972).

Юношеский кифоз (болезнь Шейерман-Мау) встречается в 4-5 раз чаще у мальчиков, чем у девушек. Прогредиентно формируется круглая спина за счет поражения средних или нижних грудных позвонков. Вследствие врожденной недостаточности замыкающих пластинок через них в тело позвонка внедряется часть пульпозного ядра (грыжа Шморля). Кифоз покатый, круглый, без выступания остистых отростков.

Если поражаются двигательные сегменты грудопояс-ничной области, кифоз не столь выражен, наблюдается даже плоская спина. Не следует диагностировать это заболевание при любой кифотической деформации у молодого человека. К тому же не любая деформация такого рода сопровождается болями или другими проявлениями дискомфорта. F.Giintz (1958) среди кифотичных юношей выявил субъективные проявления лишь у 11 %, а среди последних лишь в 2% был подтвержден диагноз Шейерман-Мау. Только прогредиентное течение и наличие рентгенологической картины с множественными узлами Шморля делает диагноз достоверным. В таких случаях говорят еще о «фиксированном юношеском кифозе Гюнтца». Болезнь прогрессирует в течение полугода — полутора лет.

Первая стадия проявляется только ослаблением осанки, увеличением физиологического кифоза (и компенсаторным лордозом в смежных, т.е. шейном и грудном, отделах позвоночника), глухими болями в спине, утомляемостью при длительной ходьбе, сидении, при работе.

В покое боли исчезают. Вторая стадия характеризуется уже четкими объективно определяемыми изменениями: дугообразным искривлением на уровне поражения, ограничением объема движений. Ощущение усталости становится постоянным. При нагрузке же на позвоночник, равно как и при давлении на остистые отростки, болезненность не определяется. Эта стадия относится обычно к 12-16 годам. Далее следует третья стадия, соответствующая периоду формирования фиброза дисков с их уплощением. В этой стадии становятся постоянными не только чувство усталости, но и боли в позвоночнике, особенно после продолжительной физической работы, после сидения. Со временем образуется анкилоз деформированных позвонков.

Под влиянием физических нагрузок появляются костные разрастания в вертикальном направлении (обызвествление мест прикрепления передней продольной связки) или горизонтально направленные (как и при остеохондрозе). При рано начатом лечении путем разгрузки позвоночника в сочетании с массажем и осторожной ЛФК процесс может остановиться. На возможных спиналь-ных осложнениях мы останавливались в главе 6. Если в отношении этих чисто неврологических осложнений имеются некоторые сведения (Clovard R, Вису К, 1937; Landingham J., 1954; Тютюнник И.Ф., 1981; Баженова А.А., Неретин В.Я., 1982 и др.), то об истинных невертеброневрологических, о рефлекторных проявлениях известно мало.

Недостаточно изучены болевые переживания в связи с рефлекторными мышечно-тоническими, миоадаптивными реакциями в области грудной клетки и на расстоянии. О вертеброваскулярных и других висцеральных реакциях со стороны содержимого грудной клетки при кифозе O.Bergsmann и V.Eder (1982) указали на следующее. При этой деформации верхняя часть грудного отдела позвоночника наклонена вперед, верхняя апертура грудной клетки приобретает более вертикальное, чем в норме, положение. Уменьшается расстояние между передней и задней грудными стенками в верхних отделах. Соответственно уменьшается объем верхних отделов грудной клетки, т.е. уменьшается их участие вдыхании: диафрагма меняет косое положение на более горизонтальное, купол ее как бы смещается кзади. При этой и других деформациях, часто сопровождающихся сколиотическими компонентами, отмечается и асимметрия ребер, затрудняется работа дыхательного насоса. Все это сказывается на дыхании и кровообращении не только механически. Изменение степени натяжения межреберных мышц, капсул позвоночно-реберных суставов, формирование ряда устойчивых суставных блокад — все это приводит к изменению эфферентной импульсации в адрес дыхательных и сосудодвигательных центров, что способствует развитию соответствующих синдромов. Авторы обозначают их как вертебро-дисциркуляторные и вертебро-пульмональные.

Грыжу Шморля при юношеском кифозе приходится дифференцировать с внутрикостной грыжей при острой флексионной травме. Грыжа Шморля (дизонтогенетическая) чаще прорывается сквозь центральные отделы замыкающей пластинки, грыжа травматическая — сквозь краевые ее отделы. Грыжи дизонтогенетические излюбленно локализуются в нижнегрудных ПДС, травматические — в верхнепоясничных, соответственно проявляясь люмбоишиальгической картиной и характерной динамикой спондилографических признаков. Кроме уплотнения диска отмечают вначале скошенность передне-верхнего угла тела нижнего позвонка пораженного ПДС, а позже — разрежение ткани в этом участке и периостальные обызвествления (Alexander C.J., 1977; McColletal., 1985).

Следует считать ошибочной тенденцию некоторых исследователей расширить диагностический круг дизонтогений позвоночника у детей (остеохондропатия, круглая спина Линдемана, фиксированный юношеский кифоз Гюнтца) еще и «юношеским» и даже «детским остеохондрозом».

Если юношеский кифоз сопровождается выраженными клиническими проявлениями, иногда спинальными (но чаще всего вертебральными), то при старческом кифозе вертебральная деформация обычно бессимптомна. Еще И.Ф.Баландин (1871) указывал на сутуловатость стариков, связывая ее со слабостью мышечного аппарата грудного отдела. То же он наблюдал у ломовых извозчиков, носильщиков, бурлаков, тогда как у разносчиков, несущих лотки на голове, отмечается искривление вперед в поясничном отделе.

Кифоз грудного отдела позвоночника с участием межпозвонкового диска наблюдается и при так называемом травматическом спондилите, описанном H.Kummel (1895). При данной форме боль в спине появляется после умеренной травмы. Боль, однако, исчезает через одну-две недели. После нескольких месяцев светлого промежутка боли появляются вновь. К этому времени формируется фиксированный кифоз с прогрессирующей компрессией тела позвонка (в отличие от юношеского кифоза — лишь одного позвонка). По мнению СА.Рейнберга (1964), это заболевание близко к остеохондропатиям. Согласно работам самого Кюммеля, посттравматическое уплощение тела позвонка объясняется внедрением вещества диска в зону отломков. Это замедляет формирование эндостальной мозоли. В губчатом веществе возникают некроз, переломы костных пластинок. Структуральные сколиозы иногда также становятся причиной поражения нервных структур.

Вертеброгенные проявления со стороны нервной системы приходится дифференцировать с такими же признаками поражения вегетативных аппаратов инфекционной, токсической и другой этиологии, в первую очередь с поражениями пограничного симпатического ствола — с трунцитами (и трункопатиями), симпатическими ганглионитами (ганглиозами).

Как было показано в анатомическом разделе, симпатический ствол при поражениях позвоночника, даже при его травматических повреждениях, страдает редко. Он прикрыт сзади реберными головками и позвоночником и лишь изредка деформируется, вовлекаясь в спаечный процесс при грыже диска или артрозе головки ребра. Вовлекаясь исподволь в асептико-воспалительный процесс, пораженный симпатический ствол не проявляет себя здесь теми грубыми симптомами, которые наблюдаются при его острых травматических, воспалительных или других процессах, непосредственно повреждающих его. Все же многие проявления торакальгии несут на себе печать симпатических трунцитов. Эти последние, выделенные на основании солидных экспериментальных и клинико-анатомических данных, имеют довольно четкую клиническую характеристику (Bernard CI., 1859; Miiller W., 1934; Русецкий И.И., 1940, 1958; Грин-штейн A.M., 1943, 1946; Триумфов А.В., 1946; Четвериков Н.С, 1968 и др.). Это, во-первых, боли гиперпатическо-го типа, нередко зуд, а иногда боли, относимые больными к глубоким тканям в соответствующей области тела с широкой иррадиацией. Напомним, что зоной иннервации Tj_2 является голова, Т3Т7 — рука, Ts-9 — туловище, Тю-Т^ — нога. Звездчатый узел связан с верхним квадрантом тела, нижнегрудные — с нижним квадрантом.

При парциальном поражении узлов возможны нарушения в зонах чулка или перчатки. Все же генерализованная гиперпатия (как при каузальгии) не характерна для трунцита, не характерны и непереносимость тепла или успокоение под влиянием холода. Гипо- или гиперестезии непостоянны как по территории распространения (квадрантные и пятнистые территории), так и по своей интенсивности. Развиваются, во-вторых, гуморальные, а также трофические нарушения в коже и мышцах. Для клинических проявлений торакальгий важны не столько вегетативно-эффекторные нарушения (трофические, вазо- и пиломоторные, секреторные), сколько диффузные атрофии или контрактурные уплотнения мышц с некоторым ограничением объема движений, иногда дрожепо-добное беспокойство. Наблюдаются, в-третьих, висцеральные нарушения: со стороны сердца (кардиальгические) — при вовлечении верхних грудных узлов, со стороны других органов грудной и брюшной полости — при вовлечении узлов Ts-Тц, связанных с большим и малым внутренностными нервами. Возникают, в-четвертых, и отнюдь не только при вовлечении верхнегрудных узлов, участвующих в регуляции сосудистых и других вегетативных функций мозга, симптомы со стороны психики. Это в основном изменение эмоционального фона, чаще депрессивного или тревожного, иногда с коллаптоидными состояниями.

Трунко- и ганглиопатии — это клиническая реальность при соответственно локализованных травматических, инфекционных или опухолевых процессах. Красочное описание поражения (надо полагать, позвоночника, корешков и симпатического ствола) при раке легкого у И.С.Тургенева представлено в книге В.И.Лихтенштейна «Помнить о больном». Медики Браудель и Белополов были свидетелями переживаемых писателем мучительных симпатальгий на фоне тактильной и болевой гипоальгезии кожи живота и бедер, т.е. в областях, где в передних корешках содержатся симпатические волокна, переходящие в белые соединительные ветви и ганглии симпатического ствола.

Однако только при наличии описанных выше симптомов можно говорить о трункопати-ях. Крупные знатоки вопроса А.И.Гринштейн и Н.А.Попова (1971) писали: «Поражения узлов и соединительных ветвей пограничного ствола встречаются редко» (с. 273). «Отличительные черты соответствующей семиотики, — пишут они далее, — сводятся как к особенному характеру синдромов, так и к особой их топографии» (там же). Эти утверждения несомненно являются критической реакцией авторов на расширительные трактовки диагноза трунцита — критическая позиция, к которой в последние годы вернулись вновь (Вейн A.M. с соавт., 1990). Следует отказаться, в частности, от расширительного толкования ряда торакальных синдромов, обусловленных якобы поражением грудного симпатического ствола. Литература данного и смежного вопросов буквально наводнена сообщениями о симпатических «трунцитах», «ганглионитах».

Следует помнить с учетом анамнестических данных, что воспалительное поражение самого симпатического ствола протекает с весьма бурными болевыми и вегетативными регионарными проявлениями — не следует спешить с этим диагнозом, как это делалось весьма часто в недавнем прошлом. В любом болевом проявлении зачастую ошибочно склонны были видеть следствие поражения симпатических стволов и ганглиев (см., например, докторскую диссертацию и множество публикаций И.И. Стрелковой). Впрочем, иногда истинные воспалительные поражения симпатического ствола, но перенесенные в прошлом, имеют отношение к вертеброгенным торакальгиям: в той мере, в какой они создают место «наименьшего сопротивления», обнаруживающее себя с появлением вертебральной патологии (ТростанецшйЯ.И., 1970).

Значительно чаще в жизни встречаются не нервно-стволовые вегетативные поражения, а синдромы, описанные Г.И.Маркеловым (1939) как реактивные, иррадиационные или вегетативно-ирритативные. Они обусловлены раздражением рецепторов опорно-двигательных или висцеральных структур и проявляются на территориях тела с менее четко очерченными границами, со склеротомными болями, характерными болевыми точками Бирбраира. Они протекают с описанными выше рефлекторными мышечно-тоническими, дистрофическими и нейроваскулярными проявлениями, столь характерными для патологии позвоночника.

При сколиозе механизм поражения нервной системы не однороден. Во время операции спинной мозг у такого рода больных выглядит как бы распятым на вышестоящих телах позвонков (Цивьян Я.Л., 1966). Растяжению мозга способствует и фиксация его корешками. Определенную роль играет сдавление мозга твердой мозговой оболочкой, натянутой как струна над вершиной сколиоза. И.А.Мовшович (1964) считает, что неврологические осложнения обусловлены смещением спинного мозга в вогнутую сторону искривления, где он подвергается сдавлению в тесном костном полукольце с возможной дополнительной компрессией за счет вдавленных в канал суставных отростков. Кроме того, спинной мозг травмируется, перегибаясь через утолщенную и уплотненную на вогнутой стороне сколиоза твердую мозговую оболочку, превращающуюся в малоэластичную пластинку.

Несомненное значение в развитии спинальных осложнений сколиоза принадлежит дисциркуляции ликвора. Однако указанные факторы свойственны всем больным сколиозами, тогда как спинально-корешковые явления встречаются среди них лишь в 0,3-0,6% (McKenzie К., Doward F., 1949; Логачев К.Д., Тютюнник И.Ф., 1966). Отсюда возможная роль грыжи поясничного диска с воздействием на дополнительную корешково-спинальную артерию или, как считают J.Evans et al. (1961), на артерии спинного мозга на уровне тракции и торсии спинного мозга и оболочек. О такой возможной заинтересованности дополнительной артерии, т.е. не на уровне кифоза, говорит тот факт, что ляминэктомия на уровне позвоночной деформации у большинства оперируемых существенного эффекта не дает.

Нередко парапарезы или плегии развиваются на фоне, казалось бы, полного благополучия при длительно существующей деформации позвоночника. Эти явления порой развиваются так быстро, что их трудно расценить иначе, чем спинальный инсульт. Поэтому при обследовании больного параплегией, если имеется кифосколиоз, следует обратить внимание не только на надочаговые (Maxwell J., Kanh Т., 1967; Штулъман Д.Р., 1972), но и подочаговые — пояснично-крестцовые — симптомы. Тот же механизм должен быть учтен и при конгенитальном спондилолистезе Ly, при котором встречаются иногда не только корешковые, но и спинальные нарушения (Цивьян Я.Л., 1970), а также при некоторых аномалиях пояснично-крестцового перехода. При этом среди факторов, оказывающих влияние на корешки и их сосуды, особое значение имеет величина позвоночного канала. Это важно и при расщеплении дужек и нарушениях тропизма суставных отростков, реже — при компрессии спинного мозга и его корешков у больных хондро-дистрофией, юношеским кифозом (Штулъман Д.Р., 1972). В последнем случае важную роль в формировании неврологических осложнений играют также и образующиеся в экстрадуральном пространстве кисты. При перечисленных заболеваниях и аномалиях повод для дифференциальной диагностики дают не только корешковые, но и люмбальгические проявления. При спондилолистезе наличие спондило-лиза и сдвиг тела вперед по отношению к телу крестца исчерпывающе разрешает диагностическую задачу.

Причиной вертеброгенных синдромов могут стать и другие самые различные невоспалительные заболевания позвоночника. Так, например, при деформирующей остеодистрофии, болезни Педжета было отмечено сдавление спинного мозга за счет костных разрастаний дужек в грудном отделе (Brussatis F., 1981). Такое же действие могут оказать остеоидная остеома дужки (Steinke H., Wlnkelman В., 1969) или множественные экзостозы (Larson N. et al., 1957). Список можно продолжить указанием на псевдогиперпаратиреоз Олбрайта, подагру, костный ксантоматоз, алкаптонурию, артрогрипоз и другие невоспалительные заболевания. Следует учитывать упоминавшиеся данные M.Roth (1985): поражения нервных структур, если они врожденные, часто являются не следствием поражения позвоночника, а возникающими параллельно или предшествующими костным.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)