Изоляция пульпарной камеры

Помимо исходного состояния пульпы и материала, используемого для прямого покрытия пульпы, огромное значение в достижении успешного лечения имеет герметичная изоляция пульпарной камеры от микроорганизмов кариозной полости до полного формирования дентинного мостика и завершения репаративных процессов в пульпе зуба. Закрытие пульпарной камеры в пределах кариозной полости не представляет в этом отношении проблем. Гидроокись кальция наносится на обнаженную пульпу, после чего полость заполняется цинк-оксид-эвгенолом, обеспечивающим достаточную герметичность пломбирования. Однако если вскрытие произошло в результате перелома коронки зуба, добиться герметичной изоляции пульпарной камеры бывает крайне сложно. Ранее в подобных клинических ситуациях гидроокись кальция наносили на раневую поверхность, после чего с помощью цинк-оксид-эвгенола на зуб фиксировалась временная коронка.


Рис. 5.11. Неблагоприятный исход прямого покрытия пульпы в зубе обезьяны. Несмотря на формирование дентинного мостика, развился некроз пульпы (окраска гематоксилинэозин).


Рис. 5.12. Прямое покрытие пульпы. Клинические этапы. А — перелом коронки центрального резца верхней челюсти слева со вскрытием пульпарной камеры. Пациент 12 лет обратился к стоматологу через 2 ч после травмы. В — установка коффердама и дезинфекция рабочего поля. С — удаление пульпы на 1, 5 мм в области обнажения с помощью острого стерильного бора, установленного в турбинный наконечник. Контроль кровотечения. D — нанесение на раневую поверхность тонкого слоя смеси гидроокиси кальция и физиологического раствора. Е — остальная полость заполняется цинк-оксид-эвгеноловой пастой, обеспечивающей герметичную изоляцию пульпарной камеры от проникновения инфекции. F — после этого на зуб можно зафиксировать временную коронку или провести реставрацию композитным материалом с предварительным кислотным травлением (в этом случае эвгенолсодержащий материал покрывается цементом, совместимым с композитным материалом).


Однако за счет невыгодной формы сломанного зуба, гладкой поверхности эмали и неизбежной окклюзионной нагрузки на временную коронку происходило нарушение краевого прилегания цемента к поверхности зуба, что способствовало неблагоприятным результатам лечения.

Надежным методом герметичной изоляции пульпарной камеры является мини-ампутация пульпы. Ампутацию проводят на 1,5 мм вглубь от места обнажения пульпы острым фиссурным бором, установленным в турбинный наконечник (рис. 5.12). Для остановки кровотечения проводят ирригацию стерильным физиологическим раствором, слегка сдавливая ткани стерильным ватным шариком. Раневая поверхность пульпы покрывается тонким слоем гидроокиси кальция, после чего полость герметично заполняется пастой цинк-оксид-эвгенола. Таким образом, если после установки временной коронки между поверхностью зуба и цементом возникает нарушение краевого прилегания, цинк-оксид-эвгенол обеспечивает надежную изоляцию пульпарной камеры. Однако вместо временного восстановления зуба следует отдать предпочтение постоянной или полупостоянной реставрации композитным материалом методом адгезивного пломбирования.

Для этого на поверхность цинк-оксидэвгенола в области обнажения пульпы наносят подкладочный материал на основе гидроокиси кальция с высокой степенью прочности. Эмаль скашивается, протравливается кислотой, после чего наносят адгезив и композитом восстанавливают форму зуба (см. рис. 5.13).

Отдаленные результаты и прогноз лечения методом прямого покрытия пульпы

Даже при соблюдении строгих показаний к проведению метода прямого покрытия пульпы, описанного выше, вероятность неблагоприятного результата лечения составляет от 10 до 20%, т.е. на каждые 10 вылеченных зубов будет приходиться от одного до двух зубов, лечение которых завершится неудачно.


Рис. 5.13. А — сложный перелом передних верхних резцов. После протравливания можно закрыть дефект целлулоидными коронками, легко изготавливающимися по форме зуба. В — успешно реставрированные методом адгезивного пломбирования передние верхние резцы.


При этом, поскольку воспалительные процессы в пульпе зуба склонны к бессимптомному течению, сразу же после лечения, а иногда даже в течение некоторого времени пациент может не предъявлять никаких жалоб. Нередко только через 2-3 года после лечения становится ясно, что оно закончилось неудачно. В связи с этим врач должен контролировать состояние зубов у пациентов, леченных этим методом. Контрольные осмотры проводятся через 3, 6 и 12 мес. после лечения и далее 1 раз в год. Оценка отдаленных результатов выполняется на основании рентгенологического и клинического обследований, включающих тесты на чувствительность зуба. Проведение тестов на чувствительность возможно даже при повреждении или удалении части пульпы в области режущей поверхности зуба. В этих случаях оценку чувствительности проводят на щечной поверхности зуба. На рентгенограмме следует тщательно оценивать ширину корневого качала и сравнивать ее с шириной канала одноименного зуба с противоположной стороны. Прогрессирующая облитерация может свидетельствовать о воспалительных изменениях в пульпе зуба и неудачном результате лечения. Расширение корневого канала по сравнению с одноименным зубом противоположной стороны указывает на некроз пульпы, в результате которого отложение вторичного дентина на стенках канала прекращается. Иногда о неудаче лечения говорит наличие очага деструкции костной ткани в периапикальной области.

В ходе контрольных осмотров следует оценивать состоятельность реставрации коронковой части зуба. Дентинный мостик играет крайне важную роль, поскольку он препятствует проникновению микроорганизмов в пульпу зуба.

Однако в случае микробной инвазии и колонизации бактерий на поверхности дентинного мостика возможна пенетрация продуктов жизнедеятельности микроорганизмов в пульпу зуба с развитием воспаления. Очевидно, что при этом будут формироваться те же реакции, что и при нарушении краевого прилегания любых других реставраций в полости рта.

Успех лечения методом прямого покрытия пульпы зуба гидратом окиси кальция может также зависеть от ряда других факторов. Так, одним из них являются размеры обнаженного участка пульпы. В литературе можно встретить данные, согласно которым показанием к этому методу является ее обнажение площадью не более 1 мм2 . Однако научных исследований, подтверждающих эту гипотезу, не существует. Напротив, иногда успех прямого покрытия не зависит от размеров обнаженного участка пульпы. Невоспаленная пульпа одинаково способна к формированию дентинного мостика как большого, так и малого размера.

Вторым определяющим фактором является локализация участка обнажения пульпы. Так, многие авторы считают обнажение пульпы в пришеечной трети зуба противопоказанием к проведению этого метода, поскольку зона некроза, развивающаяся в области контакта тканей с гидроокисью кальция, может нарушать кровоснабжение коронковой пульпы. Однако часто зона некроза захватывает лишь незначительную часть пульпы зуба, в связи с чем метод имеет одинаково хороший прогноз при локализации очага обнажения как в пришеечной трети, так и в области рогов пульпы.

Возраст пациента может во многом определить исход метода прямого покрытия пульпы. На сегодняшний день существуют клинические и экспериментальные исследования, подтверждающие уменьшение физиологических резервов тканей пульпы с возрастом. Несмотря на это, сам по себе возраст не должен являться абсолютным противопоказанием к использованию метода, особенно при отсутствии других противопоказаний. С другой стороны, для получения предсказуемо хороших результатов лечения полностью сформированных зубов с обнажением пульпы существуют другие методы.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия