Исследование сосудистых и нейрососудистых расстройств

Цветовые оттенки зависят от ширины просвета капиллярного ложа, от степени насыщения крови кислородом, от состояния венозного и лимфообращения, а также количества пигмента. Если при кратковременном пребывании в поднятом состоянии стопы или кисти бледнеют, а при их опускании восстановление нормальной окраски задерживается, то это указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. У больных облитерирую-щим эндартериитом к артериальной недостаточности нередко присоединяется недостаточность венозного кровообращения, в результате чего кожа стоп принимает в положении больного стоя багрово-синюшную окраску. Наличие одновременного спадения кожных вен на тыле стопы или кисти (артерио-венозный рефлекс) указывает на недостаточный приток артериальной крови и затруднение венозного оттока.

Появление синюшной окраски кожи стоп при длительном пребывании в вертикальном положении возможно и у здоровых людей в пожилом возрасте вследствие ослабления венозного тонуса и связанной с этим функциональной недостаточности клапанного аппарата.

Мраморная окраска кожи характерна для холодового эритроцианоза, который локализуется симметрично, чаще всего на голенях. Мраморность усиливается от холода, а также при длительном стоянии; уменьшается или исчезает в тепле и в горизонтальном положении.

Остро развивающееся симметричное или несимметричное покраснение стоп или кистей, сопровождающееся ощущением сильного жжения и отечностью, наблюдается при эритромелальгии (болезнь Вейр-Митчела). Отмечается резчайший гипергидроз. Больные испытывают потребность прислонить стопу к холодному предмету, держать ногу в возвышенном положении.
Ощупывание артерий следует проводить без значительного давления во избежание спазма сосуда или перемежающейся пульсации. Артериальный спазм могут вызвать также низкая температура помещения (ниже 20°С), холодные руки исследующего, в особенности же холодные стопы или кисти больного. В 14,5% у практически здоровых людей пульсация тыльной артерии стопы может быть или ослаблена, или на обычном месте не определена. Передняя большеберцовая артерия пальпируется над голеностопным суставом, где она прикрыта только фасцией и кожей. Задняя больше-берцовая артерия пальпируется между задне-нижним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием. Ослабление и даже отсутствие пульсации тыльных артерий стопы и задней болыиеберцовой артерии не всегда может служить достоверным признаком нарушения кровоснабжения конечностей. При ненахождении пульса исследование его должно повторяться не меньше трех раз с интервалом в 2-3 минуты с тем, чтобы исключить спазм сосудов психогенного характера. Выпадение пульсации не всегда означает прекращение кровотока. Осциллографически в такой ситуации нередко удается не только записать пульсацию, но и уточнить по форме пульсовой кривой, отражает ли она состояние магистрального или коллатерального кровообращения.

В клинике наиболее часто применяют следующие функциональные сосудистые и кожные пробы.

1. Позная проба ишемии в стопе Оппеля-Вербова. Больной лежит на животе, согнув ноги в коленных суставах, и удерживает их в таком положении в течение одной минуты. При недостаточности периферического артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует.

2. Позная проба нейрососудистых нарушений в кистях Н.К.Боголепова (1957). Определяется различие в окраске вытянутых вперед рук, из которых одна была до того опущенной, а другая — поднятой кверху. В норме окраска кистей обеих рук выравнивается через 30 с. Е.З.Неймарк (1956) предложил пробу с вытянутыми и поднятыми на 60° руками. При этом на стороне поражения симпатических образований при условии отсутствия атрофии и пареза быстрее наступает утомление.

3. Проба на гипоксию стоп при физической нагрузке Гольдфламма-Самуэльса. При той же позе больного ему предлагают проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется или же она становится слегка розовой. Появление побледнения указывает на недостаточность артериального кровообращения. Время начала появления побледнения в области подошв, а также утомляемости мышц определяется по секундомеру.

4. Проба на коллатеральное кровообращение стоп по реактивной гиперемии (видоизмененная проба Мошковича). Разогнутую ногу больного, лежащего на спине, поднимают и держат некоторое время. Затем бедро перетягивают резиновым жгутом или пневматической манжеткой аппарата Рива-Роччи до давления, превышающего систолическое. Ногу укладывают на подставку под углом 45°. Через 3 минуты воздух из манжетки выпускается и отмечают время появления гиперемии в области стоп. Проба характеризует состояние коллатерального кровообращения.

5. Проба на капиллярную циркуляцию в пальцах конечности Ланьел-Левастина, или проба белого пятна. Исследующий надавливает на подушечку ногтевой фаланги. На месте давления возникает белое пятно, которое в норме удерживается 2-4 с. Скорость исчезновения белого пятна зависит от высоты артериального давления, быстроты притока крови, ее вязкости, состояния сосудодвигателей. Удлинение времени побледнения больше 4 с оценивается как замедление капиллярной циркуляции.

6. Проба на тонус и реактивность артериол и капилляров — проба конечного кровообращения Отто. Электротермометром определяется исходная температура кожи третьих пальцев конечности. Затем пальцы на 5 минут погружаются в воду температуры +15°С. Эта температура представляет собой нижнюю границу, при которой достигает максимума рефлекторное сужение сосудов. После ванны пальцы обсушивают с помощью ватного тампона без растирания. Вслед за этим производится повторное измерение кожной температуры через каждые 5 минут до момента восстановления исходной (примерно 20-25 минут). Это время, преимущественно определяющееся эндогенными влияниями, зависит главным образом от состояния сокращения артериол (Крог А., 1927). Результат оценивается с учетом трех типов кровенаполнения.

Тип 1 — дилататорный, с расширением артериол. Среднее время восстановления — от ноля до девяти минут, при этом ноль означает, что, несмотря на охлаждение, температура не опускалась ниже исходной.

Тип 2 — нормальный. Среднее время восстановления составляет 10-20 минут. Этот тип свидетельствует о хорошей адаптационной способности сосудов, об их нормальной вегетативной иннервации.

Тип 3 — с сужением артериол. Среднее время восстановления — больше 21 минуты.

Представление о состоянии артериоло-капиллярного кровообращения можно получить путем сопоставления температуры кожи с интенсивностью ее окраски. При сужении артерий и капилляров кожа холодная и бледная; при сужении артериол и расширении капилляров, а также венул субкапиллярного сплетения кожа холодная и цианотичная; при расширении артериол и капилляров кожа теплая и покрасневшая; при расширении артериол и сужении капилляров кожа теплая и бледная (Ipsen J., 1936).

Состояние местной трофики тканей оценивают по четырем степеням ее недостаточности (Вишняков Е.А., Бобков В.Л., 1973).

Первая — легкая степень недостаточности трофики. Выявляется лишь при нагрузках, превышающих повседневные. Зябкость, периодическая утомляемость, ощущение онемения или стягивания при ходьбе после 60 активных движений стопами, через 1,5-2 минуты после статической нагрузки.

Вторая — умеренная степень. Выявляется при повседневных нагрузках.

Третья — выраженная степень. Выявляется при любой нагрузке.

Четвертая — резко выраженная или декомпенсация. Выявляется и в покое.

7. Тканевую микроциркуляцию, тканевой обмен можно изучать, определяя тканевой клиренс по S.Kety (1960) с помощью индикатора. Внутримышечно вводится 2 мкКи радиоактивного йода, растворенного в 0,2 мл физиологического раствора, и задерживают иглу в мышце в течение ! 5-30 с, чтобы воспрепятствовать обратному току индикатора. Уровень радиоактивности можно регистрировать на четырехканальном венгерском радиоциркулографе «Гамма» (датчик ND-191 с кристаллом йодистого натрия, активизированного таллием).

Сцинтилляционный датчик устанавливается в каллиматоре под местом инъекции изотопа на высоте 1-2 см от поверхности кожи. Запись экспоненциальной кривой, соответствующей снижению концентрации радиоактивного йода во внутримышечном депо, производится на ленте самопишущего прибора Н-320-3 со скоростью движения бумаги 6 мм/мин. Одновременно определяется время резорбции изотопа из одноименных мышц правой и левой сторон. Полученные кривые переносятся в полулогарифмический масштаб (экстраполяция радиограмм). По наклонению полулогарифмической кривой определяется время полувыведения изотопа (Ti/г). Кроме того, определяется время выведения 80% изотопа (Т4/5), а также высчитывается тканевой клиренс (CL), выраженный в процентах усредненного снижения радиоактивности в минуту (или скорость выведения изотопа — V), по формуле:



У больных с односторонним синдромом определяется отношение клиренса пораженной области (CLE) К аналогичному показателю симметричной, так называемой «здоровой» области (СЬз). В норме этот индекс равен 1,0. Вы-считываются также индексы



В норме они равны 1,0+0,04; норма Tj/2=6,5±1,6 мин, Т4/5=13,3±1,2 мин, CL(V)=10,7+0,8% в мин.
Исследование тканевого клиренса позволяет не только установить факт нарушений микроциркуляции, но и достаточно точно оценить их выраженность и локализацию, а при повторных исследованиях оценить динамику процесса, определив срок наступления и полноту ремиссии.

Об интенсивности кровотока можно судить и по кожной температуре.

8. Исследование кожной температуры может производиться пальпаторно. Тыльной стороной пальцев врач прикасается к исследуемой зоне кожи сначала на здоровой стороне, а после паузы в 2-3 с — на больной. Ладонной поверхностью пальцев врача, движущихся на расстоянии 1 см от кожи пациента, лучше определяется собственная температура, отраженная от исследуемой кожи. В плотных участках кожи больного это отражение больше. Ничего «экстрасенсорного» в этом феномене нет. Исследуется температура кожи и с помощью кожных термометров, устроенных по принципу термопары и тепловидения, регистрации теплового ИК-излучения — электромагнитных волн инфракрасной области спектра 2-20 мкм. Это излучение отражает величину радиационной температуры кожи.

Весьма информативной, с показателями, колеблющимися между 0,1 кОм и 1000 МОм, оказалась методика электро-эпидермометрии. Электрокожное сопротивление наиболее выражено в поверхностном слое кожи — эпидермисе. Когда его соскабливают, сопротивление резко снижается. Авторы методики Б.М.Ворошилов, В.С.Лобзин (1982), полагающие, что она объективизирует выраженность боли, назвали ее электроэпидермометрической изоальгографией. Коаксиальным электродом электронного омметра исследователь определяет электрокожное сопротивление различных точек кожи больного. В зонах «воспаления» оно снижено в 10-100 раз.

Тепловидение. Теплограмма на электрохимической бумаге или магнитной ленте представлена гаммой переходных уровней света — колебаний температуры. Метод целесообразен в вертеброневрологии (Heinz E. et al., 1967; Богин Ю.И., Стулин И.Д., Глариозова Т.Д., 1975; Chavetz M., 1988), но не для локализации пораженного корешка (So Y. Т. etal, 1989).

С помощью регистрации собственного теплового электромагнитного излучения тканей в разночастотном диапазоне можно получить разнотермометрические данные в слое 3-5 см (Густое А.В. и соавт., 1987). А.Н.Бекова и А.В.Новиков (1989) критикуют мнение Н.И.Стрельниковой и А.Е.Ашералиевой (1986) о параллелизме температурных и болевых показателей. Это касается и данных о якобы прямой связи замедленности рассасывания внутрикожно введенного физиологического раствора или местного лейкоцитоза с выраженностью боли (Бадевич И.А., 1969).

9. Исследование потоотделения. О потоотделении можно судить по результатам теста липкости М.Н.Лапинского (1913)-Киблера (Kibler М., 1952). Подушечками П-Ш пальцев врач проводит по коже, например паравертебрально. В зоне повышения потоотделения пальцы как бы прилипают к исследуемой коже. Теми же авторами описано и уплотнение кожи, взятой в складку. Эти феномены, равно как и дискретное поле эритемы при раздражении отрицательным гальваническим током, которым многие склонны придать статус топических признаков, по нашим наблюдениям, не являются облигатными для зоны пораженного ПДС.

Потоотделение определяется пробой Минора, описываемой в учебниках нервных болезней, или пробой скорости испарения пота. Эта методика F.Adams (1983) внедрена в вертеброневрологию его соавтором P.Greenman (1989). В норме кожа посегментно по бокам от позвоночника содержит равные объемы запасов воды, в среднем 19,3 мкг/см2 (+0,60 SE). С обеих сторон в норме скорость испарения в течение 2 минут в зоне 6x6 см равна 19,1 мкг/мин х см2 (+66 SE). У больных «хронической мио-фасциальной болью» запас воды был на 80% больше, а константа высыхания кожи — на 13% больше, чем в норме. При висцеральных заболеваниях подобные сдвиги регистрировались асимметрично в различных зонах. О потоотделении можно судить и по электрокожному сопротивлению.

10. Электрокожное сопротивление. К кровообращению кожи имеет отношение и электрокожное сопротивление, которое рассматривается в связи с учением об активных точках (Подшибякин А.К., 1957), с зонами Захарьина-Геда и с точками акупунктуры. Поэтому промышленность выпускает в последнее время множество приборов, измеряющих электропроводность кожи. Что касается болевой, тактильной и проприоцептивной чувствительностей кожи в этих зонах, то в их определении много субъективизма со стороны исследующего и исследуемого. В практической работе никто, пожалуй, этой методикой не пользуется. Согласно всем описаниям, чувствительность следует исследовать тупым концом иглы или легким пощипыванием. Для врача важнее различение первоначального ощущения прикосновения и давления — перцепционного (проприоцептивного) ощущения и болевого (ноцицептивного) ощущения. Такое количественное исследование в зонах Захарьина-Геда можно проводить с помощью электростимуляционной методики S.Becker-Hartmann (1990). Дается электрическое раздражение, пока больной не ощутит ток («порог перцепционной волны»). Далее раздражение усиливается до болевого ощущения — до «ноцицептивной волны», когда возбуждаются А5 и С-волокна.
0 поражении постганглионарных симпатических холинэргических волокон, иннервирующих потовые железы, можно судить по амплитуде и латентности вызванных кожных симпатических потенциалов (Гехт Б.М., Игнатова Е.Ф., Меркулова Д.М., Самойлова М.И., 1989).

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)