Использование динамических межостистых имплантатов

Лечение больных с дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника - актуальная медицинская и социальная проблема развитых стран с отчетливой тенденцией к увеличению удельного веса оперативных методов лечения. Многочисленные методики хирургического вмешательства у больных данной категории, как правило, основаны на различных сочетаниях декомпрессивных и стабилизирующих пособий. С целью коррекции нарушений сегментарной подвижности (нестабильности) позвоночника последние годы все большую популярность и признание вертебрологов приобретает использование межостистых динамических имплантатов (non-fusion-технологии).

Цель исследования. Оценить эффективность использования межостистой динамической фиксации при хирургическом лечении больных дегенеративно-дистрофическим заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Авторы располагают опытом хирургического лечения 64 больных с дегенеративным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым для коррекции сегментарной нестабильности и гипермобильности позвоночника были имплантированы межостистые стабилизаторы DIAM и Coflex. Возраст больных варьировался от 20 до 72 лет. DIAM был применен у 54 больных, из них у 18 на уровне L5-SI, Coflex - в 10 наблюдениях, преимущественно при дегенеративном стенозе позвоночного канала на уровне L3-L4, L4- L5. Одноуровневая стабилизация была использована у 42 человек, двухуровневая имплантация выполнена 14 больным. В 10 случаях межостистые фиксаторы устанавливали для профилактики дегенеративных изменений в смежных выше- или нижележащих позвоночно-двигательных сегментах после транспедикулярной фиксации позвоночника, при этом в 6 случаях (DIAM) «декомпрессионное пособие» на уровне динамической стабилизации не выполняли. Клинические и лучевые результаты исследования изучены в сроки от 3 месяцев до 5 лет.

Клиническая оценка была проведена с учетом Oswestry Disability Index, неврологического статуса и оценки статико-динамической функции позвоночника. Средние показатели ODI снизились с 45 до 19 %, VAS - с 5,9 до 2,3. Значимое снижение интенсивности болевого синдрома больные отмечали в период с 3 по 21 сутки после операции. 92 % из них в дальнейшем отметили стойкий эффект в течение от 1 года до 5 лет. Регресс неврологического дефицита в различной степени отмечен у всех больных. Наиболее полноценное восстановление отмечено в группе больных с дискогенной корешковой компрессией (грыжей межпозвонкового диска) в сочетании с сегментарной гипермобильностью позвоночника. Эффективность восстановления функции нервных корешков в данном случае определялась полноценным удалением секвестра межпозвонкового диска.

Отмечено значительное увеличение уровня физической активности у больных со стенозом позвоночного канала и клиническими проявлениями нейрогенной перемежающейся хромоты. Эффективность операции достигалась полноценным декомпрессионным пособием (двусторонняя интерламинфасетэктомия) в сочетании с межостистой динамической стабилизацией позвоночника с целью профилактики ятрогенной сегментарной нестабильности. Отсутствие необходимости использования жесткой транспедикулярной фиксации (fusion-методики) у этих больных, преимущественно пожилого возраста, было обусловлено сопутствующим деформирующим спондилезом и значительной степенью дегенерации межпозвонковых дисков. В таком случае риск развития сегментарной нестабильности после частичной резекции дужек и фасеток дугоотростчатых суставов невысокий. Статические нарушения после операции регрессировали у большинства больных (83 %) в сроки от 6 до 12 месяцев. Наличие легких и умеренных статических нарушений у 17 % больных, по нашему мнению, во многом связано с избыточной физической нагрузкой в послеоперационном периоде. Результаты проведенной оценки рентгенометрических данных до и после хирургического лечения представлены в таблице.

Таблица. Рентгенометрические данные до и после хирургического лечения

Использование межостистого фиксатора достоверно позволило сохранить высоту межпозвонкового промежутка после дискэктомии (выскабливания несеквестрировавшихся фрагментов диска), неотъемлемом этапе операции по поводу грыжи межпозвонкового диска. Использование двух межостистых имплантатов на смежных уровнях приводило к уменьшению величины поясничного лордоза и в 2 случаях - к незначительным статическим нарушениям. Анализ данных показал эффективность фиксации при дегенеративном спондилолистезе (в том числе ретролистезе), его степень, а также сколиотическая деформация во всех случаях после операции не прогрессировали в значимой степени. Амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника в целом достоверно увеличилась после хирургического лечения в отдаленные сроки (год и более). Инфекционных осложнений, миграции имплантатов отмечено не было.

При оценке результатов лечения следует отметить, что исходные данные (до операции) получены у большинства больных в период наиболее выраженного страдания. Этим обусловлен высокий пок азатель отличных и хороших результатов в ближайшие сроки после операции - 97 %. Более чем через год положительные результаты были отмечены у 89 % больных. В остальных случаях невысокая оценка, в том числе и субъективная, была обусловлена распространенным дегенеративным процессом позвоночника, вынуждающим больных продолжать консервативное лечение.

Динамическая межостистая фиксация позвоночника зарекомендовала себя как эффективное стабилизирующее пособие при нарушениях сегментарной стабильности дегенеративного генеза. Методика также показала свою значимость при профилактике развития сегментарной нестабильности, прогрессирования дегенеративных изменений, особенно в случаях сочетания fusion- и non-fusion-технологий.


К. А. Надулич, А. В. Теремшонок, Е. Б. Нагорный
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург