Инструменты для разведения краев раны

Для разведения краев раны используют крючки, хирургические зеркала, механические ранорасширители, инструменты для оттеснения и отведения органов.

Крючки хирургические

Требования, предъявляемые к крючкам:

1. Соответствие требованиям эргономики — инструмент не должен утомлять руки врача при продолжительной операции.
2. Способность оказывать лишь небольшое удельное давление на ткани — рабочие части не должны травмировать края раны и элементы прилежащих сосудисто-нервных пучков.
3. Продолжительный срок эксплуатации, поскольку крючки используют на всех этапах оперативного вмешательства.
4. Форма рукояток крючков не должна заставлять ассистента хирурга во время операции принимать неудобную вынужденную позу.
5. Крючки должны иметь небольшую массу и не давить на ткани больного.
6. Крючки должны поглощать свет операционной лампы, не утомляя зрение членов хирургической бригады.
7. Крючки должны занимать минимальную площадь раны, не препятствуя обзору ее дна и выполнению действий другими инструментами.

В некоторых конструкциях рабочие части крючков изготовлены из толстой проволоки в виде рамки (рамочная конструкция).

8. Крючки следует накладывать так, чтобы вместе с краем раны не оттянуть в сторону элементы сосудисто-нервного пучка или другого органа. Следует помнить хирургическое правило: «Если при выполнении оперативного доступа нужного элемента пет на обычном месте - его следует искать под крючком у ассистента».
9. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для улучшения параметров оперативного доступа, используя эластичность тканей. Это чревато в последующем увеличением сроков заживления раны или ее нагноением. Нужно умело сочетать достаточную длину разреза и эффективное расширение раны для создания комфортных условий. Непосредственно следовать известному выражению: «большой хирург — маленький разрез, маленький хирург — большой разрез» можно далеко не во всех случаях.

Крючки должны располагаться па краях рапы напротив друг друга. Несоблюдение этого правила неизбежно приведет к S-образиой деформации раны. При соединении краев рапы искажение первоначальной формы разреза может обусловить образование грубого послеоперационного рубца.

Крючки хирургические бывают нескольких видов:

1. Крючки зубчатые Фолькмана.
2. Крючки пластинчатые Фарабефа.
3. Хирургические зеркала.

Крючки зубчатые Фолькмана

Конструктивные особенности

Различают следующие варианты конструкции крючков Фолькмана:

— двузубые;
— трехзубые;
— четырехзубые.

По величине угла заточки концов они подразделяются на остроконечные и тупоконечные (рис. 70).

Остроконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев раны, образованных относительно плотными тканями — кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.

Тупоконечные крючки Фолькмана накладывают на края рапы, образованные относительно «нежными» тканями — жировой клетчаткой, собственной фасцией и мышцами. По мере приближения к слоям, содержащим крупные сосуды и нервы, следует во избежание их ятрогенного повреждения заменять остроконечные крючки на тупоконечные.

На границе рукоятки и рабочей части обычно имеется кольцо, позволяющее удерживать крючок введенной дистальной фалангой указательного пальца.

Рукоятка крючка обычно представляет собой рамку каплеобразной формы, позволяющую использовать разнообразные способы ее фиксации пальцами.

Крючки Фолькмана фиксируют, в руке, находящейся в положении супинации. Перевод руки в положение пронации способствует, как показывает практика, быстрому ее утомлению.

Правая рука, ассистента должна оттягивать «ближайший» край рапы. Левой рукой отводят «дальний»» край раны. При такой позиции рук ассистент не закрывает операционное поле хирургу и не мешает, ему работать.

Перекрещивание рук вторым ассистентом недопустимо.

Правила разведения краев раны зубчатыми крючками Фолькмана:

1. Ассистент должен четко представлять порядок действий хирурга и заблаговременно переставлять крючки в нужную зону раны.
2. Количество перестановок крючков по ходу операции должно быть минимальным. Зубчатые крючки заведомо травмируют ткани. Многочисленные непродуманные перестановки зубчатых крючков ухудшают заживление раны и могут привести к ее нагноению.
3. Не рекомендуется зубьями крючков пытаться приподнять края раны. Это не только весьма травматично, но и опасно перфорацией кожи концами зубьев.
4. Не следует применять значительные усилия, пользуясь зубчатыми крючками. Глубокое внедрение зубьев в мягкие ткани может осложниться кровотечением и последующим нагноением раны.
5. Тупоконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев собственной фасции,апоневрозов.



Пластинчатые крючки Фарабефа

Эти инструменты используют для разведения краев раны, образованных рыхлыми, нежными, богато васкуляризированными тканями:

— мышцами;
— подкожной жировой клетчаткой;
— межмышечной клетчаткой.

Кроме того, пластинчатые крючки Фарабефа следует применять во всех случаях при необходимости отведения в сторону сосудисто-нервного пучка или его составляющих. За счет минимального удельного давления на ткани пластинчатые крючки Фарабефа являются идеальным инструментом для отодвигания тканей. Их фиксирующая роль значительно меньше.

Конструктивные особенности

Пластинчатые крючки Фарабефа прежде всего различают по длине:

— крючки 16 см;
— крючки 22 см.

Кроме того, рабочие пластины крючков могут быть обращены в одну сторону или в разные стороны (S-образные крючки). Правила разведения краев раны пластинчатыми крючками Фарабефа:

1. Длина рабочей части пластинчатого крючка должна соответствовать глубине раны:

— применение короткого крючка в глубокой ране неэффективно и может осложняться частым его соскальзыванием с края раны;
— применение длинной рабочей части крючка в неглубокой ране неизбежно приведет к тому, что значительно выступающий над раной крючок будет мешать проведению операции.

2. Попытка оттягивать крючок одним пальцем приведет к быстрому утомлению руки.

Для предупреждения утомления руки крючок нужно удерживать всей кистью.

3. Плоскость рабочей части крючка должна плотно прилегать к краю раны. Положение крючка под углом к краю раны сопровождается значительным увеличением удельного давления на ткани.
4. Пластинчатые крючки можно применять для приподнимания брюшной стенки при выполнении ревизии.
5. При необходимости использования для отведения края раны двух пластинчатых крючков Фарабефа следует избегать их наложения друг на друга. Это опасно возможностью ущемления внутренностей, выступающих из раны.

Хирургические зеркала

Хирургические «зеркала» включают группу инструментов, имеющих блестящую поверхность с повышенной отражающей способностью. Это не только обеспечивает улучшение обзора дна операционной раны, но и увеличивает освещенность операционного поля.

Хирургические зеркала применяют:

— для разведения краев раны брюшной стенки;
— для разведения краев раны грудной стенки;
— для оттеснения края печени («печеночное зеркало»);
— для оттеснения почки («почечное зеркало» Федорова).

Конструктивные особенности хирургических зеркал:

1. Рабочая часть Г-образной или близкой к ней седловидной формы (рис. 72).


Рис. 72. Различные конструкции почечных зеркал (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).


2. Массивная литая рукоятка, соединенная с рабочей частью в виде рычага под углом 90-120°.
3. Упор на конце рукоятки или кольцо в месте перехода в рабочую часть для лучшей фиксации в ладони и возможности развития большего усилия.
4. Значительная площадь рабочих частей для уменьшения давления на мягкие ткани (рис. 73).
5. Возможность развития рычажного эффекта, позволяющего использовать значительное усилие на рабочей части без травмирования тканей (рис. 74).

Правила использования хирургических зеркал:

1. Нужно обязательно контролировать пальцами руки состояние краев раны перед наложением зеркал во избежание ущемления краев прилежащих органов.
2. Желательно подкладывать под рабочую часть зеркал салфетку, смоченную физиологическим раствором, для уменьшения удельного давления и предупреждения высыхания краев раны.


Рис. 73. Брюшные зеркала (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — брюшное зеркало Ру — Герцена; б — брюшное зеркало Фритча — Дуайена.




3. Не следует прикладывать чрезмерное усилие для разведения краев раны или вывихивания края органа.
4. Следует не забывать использовать отражающие свойства поверхности инструмента для лучшего освещения дна раны.

Механические ранорасширители

Предназначение этих инструментов:

1. Разведение краев раны, образованных малоэластичными мягкими тканями или ребрами.
2. Возможность удержания краев раны в заданном фиксированном положении длительное время без привлечения помощи ассистента хирурга.
3. Возможность регулируемого разведения краев раны на заданную величину.

Конструктивные особенности

Рабочие части механических ранорасширителей существенно не отличаются от аналогичных частей ручных ранорасширителей. Выделяют следующие особенности конструкции:

— зубчатые ранорасширители;
— пластинчатые ранорасширители;
— рамочные ранорасширители.

Рабочие части ранорасширителей, используемых для разведения краев раны грудной стенки, имеют значительную толщину. Для некоторого уменьшения массы в центре такой пластинки имеется овальное, круглое или прямоугольное отверстие.

Через это отверстие можно также контролировать состояние тканей.

Для разведения рабочих частей и удержания их в заданном положении применяют следующие конструкции фиксаторов:

— реечные;
— кремальерные;
— пружинные;
— винтовые (рис. 75).





Реечные ранорасширители

Основой реечных ранорасширителей являются две массивные параллельные рейки, расположенные на расстоянии 30-50 мм.На одном конце реек жестко зафиксирована одна рабочая часть рапораешнрителя. Другая часть ранорасширителя подвижна и скользит по рейкам за счет окончатых прорезей. Фиксация подвижной части ранорасширителя после разведения краев раны происходит за счет силы трения при незначительном «перекашивании» окончатой прорези.

Преимуществом реечных ранорасширителей является простота конструкции.

Относительный недостаток — ненадежность фиксации подвижной части и возможность самопроизвольного складывания рабочих частей.

Ранорасширители с зажимом кремальерного типа

У ранорасширителей такой конструкции рабочие части заканчиваются кольцами для введения пальцев. Замок кремальерного типа обеспечивает фиксации зубцов в нужном положении после разведения краев раны. Рабочие части таких ранорасширителей зубчатые или пластинчатые.

К преимуществам конструкции относятся:

— Возможность плавного разведения краев раны с фиксацией положения рабочих частей ранорасширителя на каждом из этапов.
— При необходимости такой ранорасширитель может быть быстро снят с краев раны.
— Сменные рабочие части могут быть адаптированы к каждому из этапов операции.

Недостатки ранорасширителей с зажимом кремальерного типа:

— Возможность развития лишь незначительного усилия на рукоятках. Вследствие этого ранорасширители такого типа неэффективны при разведении краев раны грудной или брюшной стенки. Их основное предназначение — разведение краев раны на конечностях.
— Вероятность быстрого сложения рабочих частей при неисправности кремальеры или случайном надавливании на одну из ее частей.
— Необходимость тщательной очистки зубьев кремальеры перед каждой операцией.

Пружинные ранорасширители

К особенностям пружинных ранорасширителей относятся:

1. Изготовление всей конструкции из прута толстой проволоки.
2. Рамочная конструкция рабочих частей.
3. Использование упругоэластичных свойств проволочной пружины для разведения краев раны.

Преимущества этой конструкции ранорасширителей:

— Рамочная конструкция рабочих частей не ухудшает обзор операционного поля.
— Ранорасширитель может легко и быстро устанавливаться на края раны.

Относительные недостатки конструкции:

— Постепенная утрата упругоэластичных свойств пружинного устройства в процессе эксплуатации.
— Невозможность дозированного воздействия на края раны.

Винтовые ранорасширители

Винтовые однореечные ранорасширители имеют на одной стороне рейки крупные прямоугольные зубцы. На одном торце рейки жестко закреплена рабочая часть с пластинкой коробчатой формы. Винтовой механизм с рукояткой обеспечивает передвижение другой рабочей части по зубцам рейки.

Т-образная конструкция обеспечивает разведение рабочих частей при выдвижении винтового упора.

Преимущества винтовых ранорасширителей:

— возможность развития значительного усилия на рабочих частях для разведения раны, края которой образованы ребрами;
— плавная регулировка величины угла операционного действия при вращении рукоятки винтового механизма;
— быстрая смена рабочих частей для достижения целей каждого из этапов операции;
— возможность установки на зубчатой рейке нескольких подвижных рабочих частей с винтовым механизмом передвижения.

Недостатки этой конструкции ранорасширителей:

— вероятность развития чрезмерного усилия на рабочих частях с повреждением краев раны;
— трудность очистки винтового механизма.

Перед установкой на края раны и разведением механических ранорасширителей необходимо абсолютно исключить возможность ущемления краев внутренних органов.

Для проведения полостных операций из широкого доступа в ряде случаев используют спаренные винтовые конструкции.

Для разведения краев раны сложной формы нередко используют несколько ранорасширителей, зафиксированных на едином каркасе (рис. 76).

Правила работы с механическими ранорасширителями:

1. Расширитель следует вводить в рану в сомкнутом состоянии.
2. Рабочие части ранорасширителя последовательно накладывают на края раны после исключения возможности ущемления внутренних органов (края большого сальника, петли тонкой кишки).



Рис. 76. Сочетание нескольких ранорасширителей на едином каркасе (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — на прямоугольном каркасе; б — на реечном каркасе.


Рис. 77. Варианты конструкций микрохирургических ранорасширителей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).


Следует исключить попадание под подвижные части ранорасширители или его замок краев внутренних органов.

3. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для разведения пластин ранорасширителя. Это может осложниться повреждением краев раны или вывихиванием ранорасширителя в самый неподходящий момент операции.
4. Нередко механические ранорасширители имеют сменные рабочие части разной ширины. Для уменьшения удельного давления на ткани следует использовать максимально широкую часть ранорасширителя.

Ранорасширители для выполнения микрохирурги­ческих операций имеют аналогичные конструк­ции. Их отличает миниатюрность и преимуще­ственное использование пружинных устройств для разведения краев раны (рис. 77).

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты