Инструментальная обработка корневых каналов

На этом этапе следует заменить инструменты, использовавшиеся для установки коффердама и препарирования эндодонтического доступа, новым набором стерильных инструментов для механической обработки корневых каналов (рис. 11.8).

Определение рабочей длины. Независимо от того, какая техника будет использоваться для обработки канала: stepback или crown down, — равно как и от того, будут ли применяться ручные или машинные эндодонтические инструменты, процедура начинается с определения длины канала. Для этого в канал зуба вводится К-файл маленького размера, чаще № 15, и продвигается до апикального отверстия, после чего выполняется рентгенограмма (см. рис. 11.9). Уровень обработки канала относительно апикального отверстия оценивается по рентгенограмме на основании анализа положения вершины инструмента по отношению к верхушке корня. Затем рассчитывается рабочая длина до контрольной точки в коронковой части зуба. Обратите внимание, что в качестве рентгенологического ориентира принято использовать верхушку корня зуба, а не апикальное отверстие или апикальное сужение. Это связано с тем, что верхушка корня обычно бывает хорошо видна на рентгенограмме, в то время как определение локализации апикального отверстия может быть затруднено.


Рис. 11.8. А — набор инструментов и подставка с ручными эндодонтическими файлами для проведения асептической фазы лечения. В набор входят: зеркало, зонд, два пинцета,
эндодонтический зонд (DG16), пародонтологический зонд, корневой спредер (D11), ложкообразный экскаватор (31L), пластичный инструмент (Glick no.l), изогнутый анатомический пинцет. Инструменты для обработки корневых каналов: К-файлы (размеры 15—80), Н-файлы (размеры 15, 20, 30, 40 и 50), пальцевые спредеры (размеры В и D). В — в качестве рабочей поверхности используется крышка лотка. Необходимо следить за поддержанием стерильности инструментов, находящихся в лотке, в процессе лечения. Для извлечения инструментов из лотка используется анатомический пинцет.


Разумеется, в тех редких случаях, когда положение апикального отверстия удается определить по рентгенограмме, его можно использовать в качестве ориентира для вычисления рабочей длины.

На сегодняшний день существуют электронные приборы для выявления локализации апикального отверстия.

Принцип действия так называемых электронных апекс-локаторов основан на предположении о том, что разность электрического сопротивления между периодонтальной связкой и слизистой полости рта имеет постоянное значение. Инструмент калибруется путем измерения электрического сопротивления между десневой бороздой и слизистой губы. Затем к десневому электроду подсоединяется эндодонтический инструмент, который вводится в канал до тех пор, пока не будет достигнуто такое же сопротивление. Это будет свидетельствовать о том. что инструмент находится на уровне периодонтальной связки в области апикального отверстия.

Использование апекс-локаторов в клинической практике может оказать неоценимую помощь в процессе эндодонтического лечения, особенно в сложных клинических ситуациях, когда врачу не удается получить четкую рентгенологическую картину строения корня, при подозрениях на перфорацию или перелом корня, а также у пациентов, проведение рентгенологического исследования которым противопоказано, и т.д. Кроме того, при необходимости этот инструмент позволяет быстро проверить соответствие длины канала после инструментальной обработки рабочей длине. На сегодняшний день электронные апекс-локаторы прочно заняли свое место в современной эндодонтии.



Экстирпация пульпы. После определения рабочей длины в зубах с жизнеспособной пульпой выполняется ее экстирпация. С этой целью инструмент К-типа максимального размера погружается в канал на полную рабочую длину. Затем пульпа пересекается на этом уровне за счет поворота инструмента, прижатого к стенке корневого канала. В случае успешного выполнения этой манипуляции пульпу зуба удается извлечь единым тяжем, при этом в канале остается культя с резаной раной (рис. 11.10). В противном случае пульпа удаляется по частям в процессе последующей инструментальной обработки канала.

В нежизнеспособных зубах с ишемическим некрозом пульпы экстирпация может проводиться аналогичным образом. При колликвационном некрозе, напротив, остатки пульпы в канале столь незначительны, что экстирпация подобным способом просто невыполнима. В этом случае тканевой детрит удаляется в процессе химической и механической обработки канала.

Химическая и механическая обработка канала. Основные принципы и цели инструментальной обработки корневых каналов не зависят от инструментов и методик, используемых для ее осуществления (см. гл. 5 и 6). Однако техники препарирования каналов могут быть различными, что в частности будет зависеть от предполагаемого метода обтурации.

Препарирование каналов методом Step-Back

При обработке каналов методом StepBack диаметр апикальной части сохраняется минимальным для профилактики выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Кроме того, апикальной части канала придается умеренно-коническая форма для улучшения ретенции материала в пределах канала.


Рис. 11.10. Пульпэктомия. С помощью римера выполнено пересечение пульпы вблизи апикального отверстия и извлечение ее из канала единым тяжем.


Дальнейшая обработка канала также проводится с коническим расширением в соответствии с анатомией канала для облегчения последующей обтурации. Наиболее сильное расширение требуется в случае последующего пломбирования канала термопластифицированной гуттаперчей, поскольку этот метод предполагает введение в апикальную часть канала жестких инструментов большого диаметра.

Степень апикального препарирования определяется размером первого инструмента, который заклинивает в апикальной части канала при его прохождении на полную рабочую длину. Затем канал проходится на ту же длину инструментами еще двух размеров. Это значит, что если первым инструментом, который заклинивало в канале, оказался файл №15, канал следует расширить до 25-го размера. При этом последний файл, которым проводилось апикальное расширение, в данном случае №25, называется мастерфайлом. Дальнейшее препарирование осуществляется путем конического расширения канала за счет последовательного применения инструментов с возрастающим диаметром (см. рис. 11.11).





Прежде чем перейти к следующему размеру инструмента, канал проходится на полную рабочую длину мастер-файлом. Устьевая часть канала обрабатывается ручными или машинными инструментами с сохранением выраженной конусности канала.

Техника Step-Back может быть использована для обработки каналов во всех группах зубов. Однако в широких корневых каналах с тонкими стенками предпочтительным является препарирование более выраженного апикального уступа для предотвращения выхода пломбировочного материала за пределы апикального отверстия. Кроме того, используя технику Step-Back, следует помнить, что во многих зубах диаметр канала в вестибуло-оральном направлении превышает его размеры в мезио-дистальной плоскости. Заклинивание первого инструмента при этом происходит в наиболее узкой части канала. Расширения канала еще на два номера, что в большинстве случаев соответствует 0,10—0,15 мм, не всегда бывает достаточно для достижения максимального диаметра канала.

Достаточно часто это приводит к тому, что при обработке канала методом StepBack в апикальной части могут оставаться инфицированные ткани (рис. 11.12).

Препарирование апикального уступа Результаты морфометрических исследований человеческих зубов указали на то, что в некоторых группах зубов, например в резцах, диаметр канала в апикальной части оказался значительно больше, чем предполагалось ранее (см. гл. 12). С учетом этих данных была предложена техника препарирования апикального уступа.

Данная методика подразумевает придание апикальной части корневого канала на расстоянии 2—5 мм не конической, как предполагает техника Step-Back, а цилиндрической формы (см. рис. 11.13). Предполагается, что это позволяет добиться качественной очистки корневого канала в наиболее важной, апикальной части. Препарирование проводится инструментами К-типа опиливающими и вращательными движениями.


Рис. 11.13. А — рисунок демонстрирует разницу между обработкой канала методом Step-Back и препарированием с формированием апикального уступа. В случае препарирования апикального уступа верхушечной части канала придается цилиндрическая форма. В — на рентгенограмме представлен нижней премоляр, обработанный методом Step-Back (слева) и одноименный зуб с противоположной стороны (справа), препарирование канала в котором проведено с формированием апикального уступа (максимальное расширение до 70-го размера). Обратите внимание, что различие между методами состоит только в обработке апикальной части канала. Устьевые части имеют одинаковый диаметр и конусность.

При этом инструменты от 8-го до 20-го размера следует выбирать из нержавеющей стали, в то время как после 25-го размера — предпочтение отдавать никель-титановым инструментам. Коронковая часть канала обрабатывается с коническим расширением Н-файлами или машинными инструментами по методу Step-Back.

Препарирование апикальной части выполняется К-файлами пилящими движениями до тех пор, пока файл не будет свободно двигаться в канале. Затем файл, погруженный в канал на полную рабочую длину, поворачивается для создания в стенке канала уступа. Файл следующего размера вводится в канал на полную рабочую длину. После этого инструмент аккуратно поворачивается в канале. При необходимости, для избежания заклинивания инструмента, вначале можно использовать пилящие движения, после чего инструмент, погруженный в канал на полную рабочую длину, также поворачивается. Дальнейшее препарирование проводится с расширением канала на 2—3 размера за счет постоянного чередования пилящих и вращательных движений. Дальнейшее коническое расширение корневого канала выполняется Н-файлами или машинными инструментами, начиная с инструмента на один размер меньше последнего файла, который использовался для апикального препарирования. В процессе обработки коронковой части канала следует регулярно проверять проходимость его апикальной трети.

После завершения конического расширения окончательную обработку канала проводят с помощью ручных или машинных инструментов К-типа вращательно-режущими движениями. При этом в апикальной части канала образуется уступ (рис. 11.13). Однако благодаря нережущей вершине современных эндодонтических инструментов уступ будет не резким, а сглаженным (см. рис. 6.11). Но даже несмотря на это, апикальный уступ обеспечивает надежную профилактику выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия при припасовке в канале гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, который использовался для апикального препарирования. Кроме того, при окончательной обработке канала машинными инструментами следует следить за тем, чтобы не нарушить цилиндрическую форму апикальной части канала.

Степень апикального препарирования зависит от размера и формы корня зуба, которые определяются по диагностической рентгенограмме, сделанной в начале лечения. Однако, помня о том, что диаметр каналов в вестибуло-оральном направлении бывает больше, чем в мезио-дистальном, что не всегда возможно оценить рентгенологически, при обработке каналов следует учитывать средние размеры каналов для различных групп зубов.

Практически во всех группах зубов можно добиться создания апикального уступа цилиндрической формы достаточного диаметра. Теоретически основные проблемы при использовании этой техники возникают в зубах с тонкими овальными корнями, каналы в которых имеют щелевидную форму. Однако существуют исследования, доказывающие, что многие каналы, имеющие щелевидную форму, вблизи апикального отверстия приобретают более округлое поперечное сечение, поэтому на расстоянии 1—2 мм от апекса каналу удается придать более цилиндрическую форму. Ранее создание цилиндрического апикального упора представляло определенные сложности в зубах с искривленными корневыми каналами. Однако с появлением гибких никель-титановых инструментов обработка искривленных корневых каналов уже не является большой проблемой.

Препарирование канала методом Crown Down

При обработке корневых каналов методом Crown Down препарирование начинают с устьевой части в направлении апикального отверстия, уменьшая при этом диаметр инструментов. Иными словами, данная техника представляет собой полную противоположность традиционным методикам, при которых обработка каналов начинается в апикальной трети канала и идет в направлении устьевой части за счет последовательного использования инструментов все большего диаметра. Вначале техника Crown Down не получила широкого применения, что в первую очередь было связано с тем, что при проведении обработки в направлении верхушки корня нередко возникала закупорка канала дентинными опилками.


Рис. 11.14. На рисунке представлен принцип препарирования корневого канала методом Crown Down машинными никель-титановыми инструментами. Для уменьшения рабочего торка и снижения вероятности перелома инструмента одномоментно проводится обработка только части канала, начиная с устья и продвигаясь в апикальном направлении.


Появление машинных никель-титановых инструментов открыло новые возможности данного метода. Так, инструментальная обработка каналов машинными никель-титановыми инструментами практически всегда выполняется техникой Crown Down.

Инструментальная обработка каналов машинными никель-титановыми инструментами. Действие машинных никельтитановых инструментов основано на срезании дентина в процессе их погружения в корневой канал, а не в момент их выведения. С этой точки зрения целесообразно начинать инструментальную обработку именно с устьевой части канала в направлении апикального отверстия.

Для уменьшения торка при непрерывном вращении инструментов дизайн этих инструментов не предполагает одновременной обработки всех отделов корневого канала. При этом одномоментно осуществляется препарирование одной четверти или трети канала (рис. 11.14). С этой целью рекомендуется последовательное использование инструментов с переменной конусностью различного размера. Так, обработка может начинаться с инструмента 40-го размера длиной 19 мм конусностью 0,10 мм. Данным инструментом выполняется раскрытие устьевой части канала и удаление нависающих тканей на расстоянии 2—3 мм канала. Затем используется инструмент 35-го размера, длиной 19 мм, конусностью 0,08 мм. Этим инструментом канал проходится еще на 2—4 мм. Третий инструмент, 30-го размера, может иметь длину 25 мм и конусность 0,06 мм. В зависимости от анатомии корневого канала этот инструмент может либо пройти канал на полную рабочую длину, либо остановиться на расстоянии 1—3 мм от апикального отверстия. В последнем случае применяется четвертый инструмент, 25-го размера, длиной 25 мм и конусностью 0,04 или 0,02 мм. Этот инструмент обычно достигает апикального отверстия. При этом удается добиться равномерного конического расширения канала. При необходимости проводится формирование апикального уступа инструментом 30-го размера конусностью 0,02 мм.

Работа машинными никель-титановыми инструментами выполняется клюющими движениями с минимальным давлением, при которых удаление тканей зуба выполняется понемногу. Каждый инструмент следует использовать только до тех пор, пока он беспрепятственно погружается в канал. При возрастании сопротивления инструмент следует немедленно извлечь из канала и заменить его на следующий файл. Иными словами, инструментами не стоит работать в канале с постоянным апикальным давлением. Можно сказать, что каждый инструмент должен «взять от корневого канала то, что ему положено». Соблюдение этого принципа позволяет быстро и безопасно обрабатывать каналы машинными инструментами. При этом инструменты следует заменять после того, как они используются 5-7 раз даже в том случае, если они выглядят неповрежденными.

Инструментальная обработка искривленных корневых каналов

Описанные выше принципы обработки корневых каналов подходят и для зубов с искривленными корнями. Однако существуют некоторые особенности последовательного использования инструментов, позволяющие избежать ошибок и осложнений при обработке этих каналов.

Искривление корневого канала может наблюдаться как в коронковой (цервикальной), так и в апикальной части. Независимо от используемых инструментов и методов, перед обработкой канала следует устранить один из изгибов, а именно изгиб в цервикальной трети (рис. 11.15).

Это позволяет значительно снизить нагрузку на используемые инструменты и повысить безопасность обработки канала. Создание прямолинейного доступа в канал при использовании машинных никель-титановых инструментов позволяет эффективно и безопасно препарировать искривленную апикальную часть. Закругленная нережущая вершина никель-титановых инструментов обеспечивает их продвижение вдоль стенок корневого канала, при этом даже в зубах с искривленными корнями инструмент все время занимает в канале центральное положение.

Работа с инструментами выполняется пилящими и пиляще-сверлящими движениями. При этом следует помнить, что при препарировании искривленной части канала на инструмент всегда оказывается значительная нагрузка. Только очень аккуратная и осторожная обработка позволит достичь хороших результатов.

Придерживаясь описанных выше принципов, можно добиться эффективной обработки искривленных корневых каналов при использовании машинных никель-титановых инструментов (рис. 11.16).


Рис. 11.15. На рисунке показан принцип устранения цервикальной кривизны канала за счет удаления нависающего дентина в коронковой трети. Это значительно облегчает обработку апикальной кривизны канала.


Рис. 11.16. А — рентгенограмма моляра верхней челюсти с сильно искривленным щечным корнем. Поскольку радиус кривизны достаточно большой, канал удалось обработать гибкими машинными никель-титановыми инструментами традиционным методом. В — моляр нижней челюсти с сильно искривленным мезиальным корнем. Несмотря на большую кривизну, канал был обработан машинными никель-титановыми инструментами (апикальный уступ с максимальным расширением до 35-го размера). Однако в подобных случаях необходимо максимально уменьшить рабочий торк и следить за тем, чтобы инструмент занимал в канале центральное положение (конусность инструментов 0,02 мм, пониженная скорость, частая замена инструментов). С — рентгенограмма премоляра нижней челюсти с искривленными корневыми каналами, обработанными с формированием апикального уступа и максимальным расширением стальным римером 70-го размера.


Единственное, что следует помнить, это то, что с возрастанием конусности инструмента повышается его рабочий торк. В связи с этим в сложных случаях предпочтительным будет применение инструментов конусностью 0,02 мм. При этом инструменты, которые использовались для обработки сильно искривленных каналов, не применяются повторно, а подлежат утилизации.

Жесткие стальные инструменты больше диаметра корня не могут скользить вдоль стенки канала. В связи с этим при работе в искривленных каналах инструменты из нержавеющей стали следует предварительно изгибать. Тщательное предварительное изгибание стальных инструментов позволяет успешно использовать их для препарирования искривленных каналов (рис. 11.16). Однако осложнения встречаются достаточно часто. Так, использование жестких инструментов может привести к сглаживанию внутренней кривизны канала вплоть до образования ленточной перфорации.

Во избежание возникновения ленточных перфораций рукоятку инструмента следует располагать таким образом, чтобы при работе инструмент оказывал давление в основном на область наружной кривизны канала. Соблюдение этого принципа особенно важно в мезиальных корнях нижних моляров, где толщина дентина в области бифуркации может составлять порядка 0,2 мм. Кроме того, отсутствие адекватного предварительного изгибания инструментов по форме искривленного канала может привести к выпрямлению канала в верхушечной трети, перемещению апекса и перфорации корня зуба.

В целом же использование стальных инструментов в искривленных каналах нежелательно.

Существует множество методов, позволяющих добиться герметичной обтурации корневых каналов. Ниже будут рассмотрены наиболее часто применимые методики пломбирования.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия