Инфекционные осложнения шунтов

Некоторые авторы выделяют наружное и внутреннее инфицирования шунтов. К первым относят воспаление раны и целлюлит. Вторые обычно более скрытые, без явного воспаления эпендимы или оболочек.

Риск раннего инфицирования: 3-20% на 1 операцию (обычно ≈7%).
Приемлемой считается частота инфицирования <5-7% (хотя во многих публикациях она около 20%, возможно в связи с различным составом больных).

Факторы риска инфицирования шунта

Указываются самые различные факторы. Наиболее подтвержденные:

1. ранний возраст: у новорожденных с ММЦ частота инфицирования значительно снижается, если операция проводится после достижения возраста 2 нед
2. длительность операции
3. наличие открытого дефекта нервной трубки

Осложнения инфицирования шунтов у детей

У детей с инфицированными шунтами выше летальность и риск возникновения судорог, чем с неинфицированными. Показатель умственного развития IQ у детей с ММЦ, перенесших вентрикулит после шунтирования, ниже, чем у не имевших инфицирования. Летальность составляет 10-15%.

Патогенные факторы

Более 50% инфекционных осложнений, вызванных стафилококком, приходится на первые 2 нед после операции, а на первые 2 мес – 70%. Источником инфицирования часто является кожа больного. Считается, что в ≈3% шунтирующих операций ЦСЖ инфицирована уже до операции (поэтому во время установки шунта следует брать ее на посев).

Раннее инфицирование

Наиболее часто:
1. Staph. epidermatis (коагулазонегативный): 60-75% всех инфицирований (самая частая причина)
2. Staph. aureus
3. Грам(-) бактерии (ГОБ): 6-20% (возможный источник – перфорация кишечника).

У новорожденных преобладают E. coli и Strep. hemoliticus.

Позднее инфицирование (>6 мес после операции)

Частота: 2,7-31% на 1 больного (обычно 6%). Почти всегда Staph. epidermatis. Чаще это внутреннее инфицирование. 3,5% пациентов соответствуют 27% инфекций.

«Позднее» инфицирование шунта может быть вызвано:
1. незаметная инфекция Staph. epidermatis
2. обсеменение шунта, находящегося в сосудистой системе при сепсисе (вероятно очень редко)
3. колонизация во время атак менингита

Проявления

Неспецифический синдром: температура, Т/Р, сонливость, потеря аппетита, раздражительность; может напоминать острый живот. Также может проявляться, как недостаточное функционирование шунта: у 29% больных с признаками нарушения функционирования шунта были высеяны культуры микроорганизмов. У новорожденных может проявляться эпизодами апноэ, анемии, гепатоспленомегалии, ригидностью мышц затылка. Инфицирование Staph. epidermatis имеет тенденцию протекать малозаметно и вяло. ГОБ обычно вызывают более тяжелые клинические проявления; чаще имеются признаки вовлечения брюшной полости; основным проявлением является лихорадка, обычно непостоянная и не очень высокая. Иногда возникает эритема и болезненность кожи вокруг шунта.

«Шунтовый» нефрит: может возникнуть при хронической нетяжелой инфекции за счет отложения иммунных комплексов в почечных клубочках; проявляется протеинурией и гематурией.

Исследования крови у пациентов с инфицированными шунтами

Лейкоциты: <10.000 у ¼ пациентов. В 1/3 случаев даже >20.000
СОЭ: при инфицировании шунта редко нормальная
Посевы крови: положительные менее, чем у 1/3 пациентов
ЦСЖ: число лейкоцитов обычно не >100 клеток/мм3. Мазки, окрашенные по Граму, могут быть положительными в ≈50% случаев (при Staph. epidermatis значительно реже). Белок часто повышен, глюкоза может быть понижена или нормальная. Тесты с быстрыми антигенами, используемые при инфекционных менингитах, обычно не позволяют выявить организмы, вызывающие инфицирование шунтов. В 40% случаев посевы ликвора отрицательные (больший процент положительных посевов при количестве лейкоцитов >20.000).

Диагностика инфицирования шунта

1. выяснение в анамнезе и клинических данных следующих признаков и симптомов:
A. анамнез, указывающий на возможность инфекции другой локализации:
1. контакт с больными с вирусными заболеваниями, включая больных братьев и сестер
2. ЖКТ (напр., острый гастроэнтерит). Часто сочетается с диареей. Наличие диарреи обычно исключает наличие инфицирования шунта
3. отит среднего уха (проверьте барабанные перепонки)
4. тонзиллит/фарингит
5. аппендицит (воспаление брюшины может мешать оттоку по ВПШ)
6. инфекции верхних дыхательных путей
7. инфекции мочевыводящих путей
8. пневмония
B. клинический осмотр для исключения менингиальных знаков (ригидность мышц затылка, светобоязнь и др.)

2. лейкоцитарная формула крови

3. прокол шунта: следует произвести при подозрении на инфицирование шунта. Побрейте и хорошо подготовьте кожу во избежание занесения инфекции. ГОБ требуют другой терапии, чем стафилококки и дают большую морбидность, поэтому желательно выявить этих редких больных: у них в >90% случаев получается положительный мазок ЦСЖ при окраске по Граму (при Грам(+) возбудителях очень редко получается положительный результат). ЦСЖ при инфицировании ГОБ имеет более высокий белок и низкую глюкозу и в формуле преобладают нейтрофилы (неопубликованные данные)

4. КТ: обычно не помогает в определении инфекции. Если наблюдается усиленное контрастирование эпендимы, то оно является признаком вентрикулита. КТ может показать нарушение функционирования шунта

5. УЗИ или КТ брюшной полости: обнаружение псевдокист в брюшной полости указывает на инфицирование

6. ЛП: обычно НЕ рекомендуется. Она может быть опасна при наличии обструктивной ГЦФ и нефункционирующем шунте. Она часто не позволяет обнаружить возбудителя даже при сообщающейся ГЦФ, особенно если воспаление ограничено желудочками

Лечение

Антибактериальная терапия (без удаления шунтирующей системы)

Несмотря на сообщения о возможности ликвидации инфекции без удаления шунтирующей системы, вероятность успеха меньше, чем при удалении системы, а продолжительность лечения большая (в некоторых случаях до 45 д). Также возможен ряд проблем в связи с поступлением инфицированной жидкости в брюшную полость (уменьшение всасывания ЦСЖ, воспаление различной степени – от простого раздражения вплоть до настоящего перитонита или в сосудистую систему [«шунтовый» нефрит, сепсис и др.]. При этом все-таки часто требуется хотя бы частичная ревизия какого-то участка шунта. Поэтому лечение антибиотиками без удаления шунтирующей системы может быть рекомендовано только в случаях предельно тяжелого состояния больного, очень высокого анестезиологического риска или при наличии слипшихся желудочков, которые трудно повторно катетеризировать.

Удаление шунтирующей системы

В большинстве случаев перед тем, как начать лечение АБ или выводят наружу конец шунтирующей системы и соединяют его с закрытой дренажной системой или, иногда, вообще удаляют всю систему. В последнем случае пациентам, зависимым от наличия шунта, нужно обеспечить дренаж ЦСЖ каким-либо другим способом: или установкой наружного вентрикулярного дренажа (НВД) или путем проведения периодических вентрикулярных пункций или ЛП (при сообщающейся ГЦФ). НВД позволяет легко контролировать ВЧД и ЦСЖ (количество, клеточный состав, стерильность, культуры микроорганизмов). При наличии клинических симптомов инфицирования системы или при получении роста микроорганизмов в ЦСЖ во время удаления шунтирующей системы надо взять посев с нее, т.к. он будет стерильным только в ≈8% случаев. Кожные микроорганизмы требовательны к условиям и для их роста может потребоваться несколько дней.

Перед удалением сформировашейся в брюшной полости псевдокисты из нее надо удалить жидкость с помощью перитонеального катетера.

Эмпирическая антибиотикотерапия

1. начинают с в/в ванкомицина (концентрация препарата в ЦСЖ составляет 18% от концентрации в плазме)
2. для увеличения спектра действия можно добавить рифампин (10 мг/кг/д РО каждые 12 ч)
3. после получения посева можно заменить ванкомицин на нафциллин (хорошо проникает через воспаленные оболочки и обладает меньшей токсичностью, чем метициллин), если только у пациента нет аллергии на пенициллины или не высеян МРСА. Если бактериальная активность <1:8, подумайте о целесообразности добавления рифампина
4. в дополнение к в/в возможно интравентрикулярное введение антибиотиков, не содержащих стабилизирующих компонентов (дозировки см. таб. 9-7), после введения антибиотика НВД закрывают на 30 мин

Лечение при некоторых видах микроорганизмов

Рост микроорганизмов в посевах ЦСЖ или с шунтирующих систем при удалении их во время ревизии при отсуствии клинических проявлений инфицирования может быть связан с загрязнением и не требует лечения.

1. S. aureus и S. epidermatis
A. если чувствительны (МИК ≤1,0 μг/мл): эндолюмбально гентамицин + (в/в нафциллин или цефазолин, или цефалотин, или цефапарин)
B. если устойчивы к нафциллину (т.е. МРСА), то цефалотин или цефапирин: рифампин РО + триметоприм РО + ванкомицин в/в и эндолюмбально

2. энтерококки: ампициллин в/в и эндолюмбально + гентамицин эндолюмбально (при ВАШ еще гентамицин в/в)

3. другие стрептококки: или антистрептококковая или вышеуказанная антиэнтерококковая терапия

4. аэробные ГОБ: в зависимости от чувствительности; показаны как бета-лактамы, так и противосинегнойные аминогликозиды в/в и эндолюмбально

5. штамы коринебактерий и проприонибактерий (дифтероиды)
A. если чувствительны к пенициллину: используйте вышеуказанный антиэнтерококковый режим
B. при устойчивости к пенициллину: ванкомицин в/в + эндолюмбально

Эндолюмбальная терапия

Йогев предупреждает об опасности больших доз (вызывают неврологические эффекты у кроликов), он рекомендует стараться добиваться концентрации в ЦСЖ сравнимой с пиковой концентрацией в крови (напр., 10-12 μг/мл для гентамицина или 25-30 μг/мл для амикацина).

Последующее лечение

После подтверждения стерильности ЦСЖ в течение 3 д продолжайте антибиотикотерапию еще в течение 10-14 д, затем можно вновь перевести ВНД в шунтирующую систему (если ВНД не использовался, все равно рекомендуется заменить всю систему целиком).

Гринберг. Нейрохирургия