Хирургическое лечение взрывных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у детей

Цель исследования - оценить результат хирургического лечения пациентов с неосложненными механически нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Проведен анализ хирургического лечения 20 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с взрывными переломами позвонков грудной и поясничной локализации. В шести наблюдениях были повреждены грудные позвонки, в четырнадцати - поясничные. Повреждение позвонков на одном уровне имелось у 13 больных, 2-х и более позвонков - у 7 пациентов. Четырнадцати больным операция выполнена в первые часы и дни от момента травмы, двум - в сроки от 1 до 1,5 месяцев, четырем - на протяжении от 2-х до 12-ти месяцев с момента травмы.

Показанием к оперативному лечению являлось наличие динамической нестабильности травмированного сегмента позвоночника, стойкий болевой синдром, имеющаяся или прогрессирующая деформация поврежденного отдела позвоночника, угрожающая развитием неврологических осложнений.

Всем пациентам выполняли инструментальную заднюю стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с использованием серийного спинального инструментария. При повреждении грудных позвонков фиксацию осуществляли с применением многоопорных крюковых металлоконструкций, при повреждении поясничных - спинальных имплантатов с транспедикулярными опорными элементами. При травме позвонков в зоне грудопоясничного перехода использовали комбинированные конструкции с нижними транспедикулярными и верхними крюковыми опорами.

При сроках от нескольких часов до 10-15 дней с момента повреждения у больных выполняли только заднюю непрямую инструментальную репозицию и стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника. У двух пациентов в сроки от 1 до 1,5 месяцев с момента травмы из дорсального доступа осуществляли непрямую транспедикулярную редукцию и бисегментарную фиксацию позвоночно-двигательного сегмента с дополнительным введением промежуточного винта в тело сломанного позвонка с одной стороны. Больным, поступившим позже 2-х месяцев с момента травмы, выполняли одномоментно двухэтапную операцию. Первым этапом из переднебокового доступа осуществляли реконструкцию переднего отдела поврежденного позвонка, в объеме дискэпифизэктомии, удаления клина Урбана и корпородеза; вторым этапом из заднего доступа устанавливали металлоконструкцию, сопровождая процедуру коррекцией деформации и стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника. Операции завершали созданием заднего локального спондилодеза аутокостью с дренированием операционной раны по Редону на двое суток.

Результаты после операции прослежены в сроки до 6 лет. При клиническом осмотре ни один из пациентов жалоб на боли в спине не предъявлял.

Рентгенологически величина компрессии тела позвонка до операции составляла в среднем 40,6%, после операции - 26,5%, с общей коррекцией компрессии - 14,1%. Угол кифотической деформации поврежденного сегмента до операции составлял в среднем 23,8°, после операции - 7,4°. Интраоперационная коррекция травматического кифоза достигнута в среднем на 15,4°. В отдаленные сроки наблюдения у некоторых пациентов отмечена потеря достигнутой в ходе операции коррекции в среднем на 4,1°, которая не влияла на окончательный результат лечения.

Проведение непрямой инструментальной репозиции и последующей фиксации позвоночно-двигательных сегментов у пациентов, оперированных в ранние сроки от момента травмы, позволяло одномоментно восстановить высоту тела поврежденного позвонка. Больных ставили на ноги на 7-10-й день после операции с использованием функциональных реклинационных корсетов из эластичных материалов.

У детей, оперированных в сроки от 1 до 1,5 месяцев с момента травмы, проведение дополнительного винта обеспечивало возможность редукции тела сломанного позвонка, позволяло равномерно распределить нагрузку между опорными элементами металлоконструкции и обеспечивало возможность достигнуть желаемого результата только из дорсального доступа, не прибегая к реконструкции передней колонны позвоночника. У пациентов с застарелыми повреждениями в связи с имевшейся ригидной деформацией и невозможностью воссоздания нормальной анатомии позвоночного канала и сагиттального профиля позвоночника только из заднего доступа выполняли двухэтапное оперативное лечение. Пациентов поднимали на ноги в функциональном корсете на 10-14-е сутки после операции.

Оперативное лечение пациентов с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника должно проводиться по неотложным показаниям в первые часы и дни с момента травмы. При наличии у больного шокового состояния операция осуществляется в ближайшее время после выведения пациента из шока, но не позднее 7-10 дня с момента травмы.

При выполнении операции в сроки от 1 до 1,5 месяцев с момента повреждения возможна попытка репозиции сломанного позвонка из дорсального доступа с установкой дополнительного опорного элемента конструкции, осуществляющего воздействие на тело сломанного позвонка.

Ранняя операция в остром периоде позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, восстановить форму позвонка, ликвидировать деформацию позвоночного канала и стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника, используя хирургические манипуляции только из дорсального доступа.

При позднем поступлении на фоне уже развившихся клинических и лучевых признаков нестабильности позвоночника операция должна осуществляться как на передних, так и на задних отделах позвоночника.


Виссарионов С.В., Белянчиков С.М.
ФГУ "НИДОИ им. Т.Н. Турнера Росздрава", ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава"