Хирургическое лечение повреждений позвоночника, сопровождающихся травматическим стенозом

Одним из наиболее сложных и малопрогнозируемых элементов репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах является устранение стеноза позвоночного канала. Неудавшаяся репозиционная реформация позвоночного канала при выполнении транспедикулярного остеосинтеза (ТПО), сохраняющееся переднее сдавление дурального мешка является показанием к декомпрессивной субтотальной корпорэктомии, что значительно усложняет лечение, увеличивая его травматичность и вероятность осложнений.

Цель.

Анализ репозиционных возможностей ТПО при лечении оскольчатых переломов и переломовывихов грудного и поясничного отделов позвоночника с травматическим стенозом позвоночного канала.

Материалы и методы.

Клинический материал основан на анализе результатов применения ТПО при лечении 78 взрослых пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в 2000-2009 годах в сроки от 1 дня до 3,5 лет с момента травмы. Все пациенты имели травматический стеноз позвоночного канала на 35-80 %. У пациентов, оперированных в ранние сроки, средняя величина локального кифоза составляла 22,2°, вертикальный размер вентрального отдела травмированных сегментов был снижен в среднем до 65,7 % (по J. Munford, 1993). Аналогичные средние показатели спондилометрии имелись в сроки до 30 дней и до 3 месяцев при несколько большем снижении вертикального размера вентральной колонны (до 62,1 % и 53,5 % соответственно). В поздние сроки (до 6 месяцев и более) локальный кифоз составлял в среднем 27,6 и 32,1°, вертикальный размер травмированных сегментов снижался до 49,1 %. У 60 больных имел место неврологический дефицит.

Всем пациентам производили ТПО, который применяли как самостоятельный метод лечения или дополняли вмешательствами на вентральных отделах. При наличии травматического стеноза позвоночного канала у 8 больных репозицию позвоночника и реформацию канала при выполнении ТПО осуществляли общеизвестными приемами. При переломовывихах у 16 больных анатомические взаимоотношения восстанавливали за счет редукционного воздействия дополнительной парой винтов, введенных в травмированный позвонок.

У 7 больных с переломовывихами и значительным стенозом позвоночного канала, при ТПО применяли способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах (патент № 2223705). У 20 пациентов с оскольчатыми переломами тел позвонков для устранения стеноза использовали способ реформации позвоночного канала при оскольчатых переломах (патент № 2285488).

Ламинэктомии производили 65 больным. При этом циркулярная декомпрессия была выполнена 6 пациентам, менингомиелорадикулолиз - 7 пациентам. Переднюю декомпрессию при выполнении этапного вмешательства на вентральных отделах позвоночника выполняли у 17 больных.

Результаты.

Средняя величина производимой коррекции у больных, оперированных в течение 10 и 30 дней после травмы, составляла 17,7°. Вертикальный размер травмированных сегментов восстанавливали в среднем до 91-92 %, а послеоперационный кифоз не превышал 4,6°. У больных, оперированных в сроки до 3 месяцев, показатели угловой коррекции были близки к предыдущим группам, но вертикальный размер травмированного ПДС восстанавливался в среднем на 80,8 %. Величины интраоперационной коррекции у больных, оперированных через 3-6 месяцев и более 6 месяцев после травмы, составляли в среднем 12,8-13,8° с остаточным кифозом 15,6°. Вертикальный размер восстанавливался до 63,8-77 %. Показатели реформации позвоночного канала были различны в зависимости от причины и способа устранения. Деформации канала при подвывихах или вывихах, при дифференцированном подходе к методике репозиции устранялись практически полностью независимо от срока с момента травмы. Стенозы при оскольчатых переломах эффективно устранялись только при небольших (до 2-2,5 недель) сроках. При этом качество репозиции было выше при использовании способа реформации позвоночного канала. При больших сроках и увеличении сагиттального размера тела травмированного позвонка переднюю декомпрессию достигали дислокацией травмированного позвонка кпереди введенными в него винтами после ламинэктомии либо удалением задней части тела. Во всех случаях удалось устранить или значительно уменьшить травматический стеноз позвоночного канала. Остаточное сужение не превышало 15-20 %. Из 59 пациентов с неврологическим дефицитом положительная динамика на 1-2 степени по шкале Frankel достигнута у 36 человек. У 5 больных отмечен регресс на 3-4 степени. У 18 больных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось.

Заключение.

Возможность восстановления анатомических взаимоотношений в травмированных ПДС при ТПО зависит от конструктивных особенностей инструментария спинальной системы. Предложенные способы репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах и реформации позвоночного канала увеличивают репозиционные усилия спинальной системы, повышают эффективность репозиционных воздействий и непрямой декомпрессии дурального мешка, сужая тем самым показания к более травматичным декомпрессивным вмешательствам на вентральных отделах позвоночника.


А. А. Афаунов, А. В. Кузьменко, А. И. Афаунов, П. Б. Нестеренко, К. К. Тахмазян
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар