Хирургическое эндодонтическое лечение

Традиционно целью проведения хирургического эндодонтического лечения считалась попытка герметичной обтурации корневого канала методом ретроградного пломбирования. Лечение показано в тех случаях, когда существует вероятность неэффективной обтурации канала стандартным (ортоградным) методом, обычно в результате ошибок и осложнений консервативного эндодонтического лечения.

Перед проведением ретроградного пломбирования выполняют удаление верхушки корня зуба на 1—3 мм, поскольку, вероятнее всего, именно в этой части корня находятся дополнительные каналы, содержащие микроорганизмы, явившиеся причиной неблагоприятного исхода консервативного лечения. На сегодняшний день мы также знаем, что апикальные гранулемы, не поддающиеся консервативному эндодонтическому лечению, могут содержать микрофлору, способствующую поддержанию периапикального воспаления независимо от микрофлоры корневого канала (см. с. 49).

В связи с этим полное иссечение гранулемы является одним из основных условий хирургического эндодонтического лечения.

Показания

Первичное хирургическое лечение. В принципе хирургическое лечение апикального периодонтита в качестве основного метода лечения имеет место при удалении корня или зуба. Однако первичное хирургическое лечение может оказаться единственной альтернативой в зубах с облитерацией корневых каналов, расширение и обработка которых невозможны. В этих случаях можно получить относительно хорошие результаты лечения за счет ретроградного пломбирования канала с целью его герметичной изоляции от проникновения инфекции (рис. 6.31). Однако даже при наличии клинических и рентгенологических признаков облитерации канала в корне обязательно будут присутствовать микроскопические включения инфицированной некротизированной пульпарной ткани.

При этом, несмотря на ретроградное пломбирование, может произойти проникновение продуктов жизнедеятельности бактериальных клеток в окружающие ткани, которое обусловит неблагоприятный результат лечения (см. рис. 6.32). Таким образом, хирургическое эндодонтическое лечение следует по возможности проводить в сочетании с ортоградным пломбированием корневого канала.

Неэффективность традиционного эндодонтического лечения. Показанием к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом является неэффективность традиционных методов лечения.


Рис. 6.31. А — рентгенограмма левого центрального резца нижней челюсти с облитерированными корневыми каналами и признаками апикального периодонтита. Попытка обработать канал не проводилась, лечение зуба было выполнено методом резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования. В — контрольный снимок через 2 года. Отмечается полное восстановление костной ткани в периапикальной области.


Рис. 6.32. А — рентгенограмма левого центрального резца верхней челюсти с облитерированным корневым каналом. Отмечается болезненность зуба при накусывании. Попытка обработки канала оказалась неудачной. В — проведена резекция верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием. Через 3 мес. пациент обратился с жалобами на болевые ощущения. С — повторная попытка инструментальной обработки корневого канала оказалась успешной. На контрольной рентгенограмме через 6 мес. определяются признаки регенерации костной ткани.


Чаще всего это проявляется в персистенции свищевого хода (см. рис. 6.17, 6.33). Кроме того, иногда хирургическому эндодонтическому лечению отдают предпочтение из соображений удобства, поскольку при правильном выполнении консервативное эндодонтическое лечение может проводиться в несколько посещений, растянутых на месяцы, в связи с чем некоторые пациенты выбирают более быстрый метод лечения путем хирургического удаления периапикального патологического очага.

Повторное лечение. Основным показанием к хирургическому эндодонтическому лечению является повторное лечение зубов с апикальным периодонтитом, результат консервативного лечения которых оказался неблагоприятным. Как было отмечено выше, в определенном проценте случаев эндодонтическое лечение оказывается неэффективным, что особенно часто наблюдается при нарушениях технологии лечения, которые проявляются в виде недостаточной инструментальной обработки или обтурации корневых каналов либо в виде чрезмерного выведения пломбировочного материала за апекс. Если есть возможность, т.е. если в канале нет таких механических препятствий, как штифты, фрагменты инструментов и т.п., следует предпринять попытку повторного консервативного эндодонтического лечения (см. рис. 6.34). Повторное консервативное лечение должно быть направлено на устранение возможных причин неэффективности ранее проведенной терапии, таких как непройденные каналы, некачественная дезинфекция или неполная обтурация корневого канала. Однако благоприятный исход повторного консервативного лечения отмечается лишь в 60% случаев, в то время как остальные зубы требуют хирургической коррекции. Успех периапикальной хирургии во многом зависит от качества пломбирования корневого канала. В виде особой меры предосторожности для получения оптимальных результатов может быть выполнено ретроградное пломбирование.

Наличие штифта в корневом канале.

Хирургическая коррекция является методом выбора в тех случаях, когда повторное консервативное лечение зубов без признаков регенерации в периапикальных тканях затруднено или невозможно в связи с тем, что коронковая часть канала зуба заблокирована штифтом.


Рис. 6.33. А — рентгенограмма левого центрального резца верхней челюсти с незавершенным формированием корня, некачественной обтурацией корневого канала и свищевым ходом в области преддверия полости рта. В — для апексификации и стимуляции репаративных процессов в периапикальной области предпринято повторное эндодонтическое лечение с помощью гидроокиси кальция. Однако лечение оказалось безрезультатным, свищевой ход при этом не закрылся. С — выполнена резекция верхушки корня. D — контрольный снимок через 3 мес. Отмечаются закрытие свищевого хода и признаки полной регенерации костной ткани.


Рис. 6.34. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти после некачественного эндодонтического лечения с очагом рентгенологического просветления в области мезиального корня. В — через 3 мес. после повторного эндодонтического лечения с тщательной дезинфекцией и качественным пломбированием корневого канала отмечается практически полное исчезновение патологического очага.


Рис. 6.35. А — многоцелевые ультразвуковые вибрационные насадки. Инструменты могут быть использованы для удаления излишков цемента вокруг штифта, удаления цемента для извлечения штифта, ретроградной обработки корневого канала и т.д. В — рентгенограмма премоляра нижней челюсти с коронкой на штифте, некачественнымлтломбированием корневого канала и признаками апикального периодонтита. С — проведено снятие коронки и извлечение штифта из корневого канала, после чего выполнено эндодонтическое лечение. D — проведена качественная инструментальная обработка и обтурация корневого канала. Изготовлена новая коронка на штифте. Е — на контрольном снимке через 2 года после лечения видны признаки репарации кости.


Однако перед лечением следует тщательно оценить вероятность извлечения штифта, особенно в зубах с некачественно выполненным эндодонтическим лечением (рис. 6.35). Таким образом, с одной стороны проводят оценку качества обтурации канала, а с другой стороны — анализ типа и размера штифта, а также риска перелома корня и других осложнений, которые могут возникнуть при попытке его удаления. В этом плане следует отметить, что появление ультразвуковых вибрационных аппаратов, позволяющих удалять цемент вокруг штифта, привело к значительному упрощению и повышению надежности распломбировки канала (рис. 6.35).

В случае некачественного пломбирования корневого канала и наличия препятствий в его коронковой части следует приложить все усилия к тому, чтобы в процессе хирургического лечения добиться герметичной обтурации (см. рис. 6.36). Если качество пломбирования канала представляется приемлемым, ретроградное пломбирование выполняют по стандартной методике (см. рис. 6.37).





Наличие в канале фрагмента инструмента. Иногда в процессе обработки канала происходит перелом инструмента. При этом достаточно часто, несмотря на это осложнение, в периапикальных тканях отмечаются процессы регенерации, однако вероятность неблагоприятного исхода лечения не исключена. В связи с этим следует предпринять попытку извлечения отломка инструмента из канала. Для высвобождения фрагментов инструментов используются новые вибрационные аппараты и никель-титановые насадки, однако иногда единственной альтернативой оказывается хирургическое эндодонтическое лечение.


Рис. 6.38. А — после отслоения слизисто-надкостничного лоскута на вестибулярной поверхности клыка верхней челюсти определяется цервикальная резорбция. В — дефект тканей зуба устранен адгезивным композитным материалом. С — благоприятный клинический результат через 3 мес. после лечения.

Если оказывается, что удаление фрагмента инструмента невозможно, выполняется ретроградное пломбирование.

Перфорация корня. Перфорация корня зуба может быть осложнением инструментальной обработки канала. В большинстве случаев последствия перфорации удается устранить традиционными методами эндодонтического лечения, путем ее закрытия через корневой канал. Однако нередко лучшей альтернативой оказывается хирургическая коррекция. Перфорации в области би- и трифуркации, напротив требуют консервативного лечения. В случае неэффективной консервативной терапии выполняется короносепарация или удаление одного из корней зуба.

Достаточно часто перфорации возникают при обработке канала под штифт. В этом случае показано хирургическое раскрытие области перфорации с последующим герметичным ее закрытием.

Наружная резорбция корня. Лечение прогрессирующей воспалительной наружной резорбции корня чаше всего осуществляется через корневой канал. Однако в зубах с наружной резорбцией в области шейки зуба показано проведение хирургической операции (рис. 6.38). Создается хирургический доступ к области резорбции с последующим удалением грануляционной ткани и заполнением полости пломбировочным материалом. Иногда чрезмерное выведение пломбировочного материала за апекс может привести к развитию быстро прогрессирующей апикальной резорбции корня. В этих случаях лечение осуществляется путем хирургического иссечения избытка пломбировочного материала вместе с верхушкой корня.

Перелом корня. При горизонтальных переломах в области верхней трети корня происходит некроз пульпы в его апикальной апикального периодонтита. Достаточно часто эндодонтическое лечение через линию перелома оказывается неэффективным, в то время как хирургическое удаление апикального фрагмента при локализации перелома в верхушечной части корня позволяет сохранить зуб.

Асептика

Как и любые хирургические операции, хирургическое эндодонтическое лечение должно проводиться в условиях минимальной бактериальной контаминации операционного поля. Это значит, что перед проведением манипуляций следует оценить гигиену полости рта пациента и при необходимости выполнить профессиональную чистку зубов. За несколько дней до операции пациенту можно дать рекомендации по режиму использования индивидуальных средств гигиены, оказывающих медикаментозное воздействие на зубную бляшку. Перед вмешательством поверхность операционного поля несколько раз обрабатывается такими антисептиками, как хлоргексидин, и максимально изолируется от полости рта ватными или марлевыми тампонами.
Формирование лоскута и хирургический доступ

При формировании лоскута следует помнить, что истинные размеры патологического очага обычно превосходят его размеры, определяемые на рентгенограмме.

Соответственно, линию разреза следует продолжить за пределы видимой зоны поражения, по крайней мере на ширину одного зуба с каждой стороны. Достаточно часто для улучшения видимости и/или хирургического доступа следует увеличить размеры слизисто-надкостничного лоскута. В эндодонтии используются как маргинальные, так и субмаргинальные разрезы. Кроме того, может потребоваться выполнение одного или двух послабляющих разрезов (рис. 6.39).

Чаше всего применяется маргинатьный разрез слизистой оболочки и надкостницы с одним послабляющим разрезом.





Подобная форма лоскута обеспечивает хороший хирургический доступ и видимость при сохранении васкуляризации слизистой оболочки и позволяет уменьшить от&к и болевые ощущения в послеоперационном периоде. При этом рана заживает первичным натяжением. Основным недостатком маргинального разреза является то, что в области зубодесневой борозды может находиться поддесневая зубная бляшка, в результате чего возможна микробная контаминация операционного поля. При этом происходит проникновение пародонтальной микрофлоры в область патологического очага. При проведении субмаргинальных разрезов этого осложнения удается избежать. Несмотря на это, этот вид разрезов не следует применять во всех случаях, поскольку при этом не всегда создается хороший доступ к патологическому очагу. Это также приводит к определенному нарушению кровоснабжения десны и может вызывать образование рубцов (рис. 6.40).

Однако у пациентов с широкой прикрепленной десной выполнение субмаргинальных разрезов может быть предпочтительно. При этом обеспечивается оптимальный хирургический доступ. Субмаргинальные разрезы также используются у пациентов с коронками в переднем отделе верхней челюсти, а также для профилактики рецессии десны и получения оптимального эстетического результата. Однако при неблагоприятном состоянии десневой ткани рецессия может возникнуть и в результате субмаргинального разреза. С другой стороны, правильно выполненный субмаргинальный разрез в области здоровой слизистой оболочки приведет лишь к незначительной рецессии десны порядка 0,5 мм, которая клинически может быть незаметна.

Линия предполагаемого разреза намечается нетоксичным хирургическим карандашом (см. рис. 6.41). Это может быть особенно важно для начинающих хирургов, поскольку позволяет еще до проведения разреза визуально представить себе форму и размеры будущего лоскута. Разрез выполняется острым скальпелем, чаще всего №15, через надкостницу до поверхности кости, по линии, отмеченной карандашом. Для разрезов вокруг зубов используется скальпель №12. С помощью тонкого распатора слизисто-надкостничный лоскут аккуратно мобилизуется таким образом, чтобы избежать разрывов тканей и повреждения зубодесневых сосочков.

При отслоении слизисто-надкостничного лоскута может обнаружиться резорбция кости и сообщение патологического очага на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, при этом могут быть видны верхушки корней (см. рис. 6.41). В остальных случаях при сохранении целостности кортикальной пластины кости определить локализацию верхушки корня бывает непросто.

Еще сложнее найти местоположение перфорации стенки корня или лакуны цервикальной резорбции. В этом случае на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка помещается небольшой фрагмент материала, например гуттаперчи, после чего выполняется рентгеновский снимок.

При необходимости процедуру повторяют до выявления точной локализации дефекта. Раскрытие доступа к апикальной гранулеме или перфорации корневого канала выполняют шаровидным бором № 6—12, установленным в турбинный наконечник с постоянным обильным водным охлаждением стерильным изотоническим физиологическим раствором.

Микробиологическое и микроскопическое исследование

При удалении гранулемы целесообразно провести забор материала для микробиологического исследования с целью выделения микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам в случае показаний к их дополнительному системному назначению (см. с. 138). Патологический очаг удаляют целиком с помощью эндодонтических кюрет и ложковидных экскаваторов, после чего ткань помещают в формалин для микроскопии.

Следует помнить, что причиной операции могло быть воспаление, связанное с присутствием микроорганизмов, поступающих не только из корневого канала, в связи с чем по возможности следует иссечь всю грануляционную ткань.

Резорбция и перфорация корней

После-создания хирургического доступа к области резорбции или перфорационного отверстия корня, после удаления патологически измененных тканей корня в области дефекта создаются поднутрения для улучшения ретенции пломбировочного материала, после чего дефект пломбируется. Пломбировочный материал функционирует как имплантат. в связи с чем он не должен подвергаться резорбции, вымыванию или какому-либо иному виду разрушения под действием тканевой жидкости и клеток окружающих тканей. Многие годы с этой целью использовались различные виды амальгам, среди которых следует отметить медную амальгаму со сферическими гранулами, которая и на сегодняшний день остается материалом выбора.




Рис. 6.41. А, В — премоляр верхней челюсти с апикальным периодонтитом и свищевым ходом. С — после инструментальной обработки и дезинфекции корневого канала произошло закрытие свищевого хода. Выполнена обтурация канала. D — рентгенограмма через 3 мес, определяется повторное появление свищевого хода, в связи с чем принято решение о проведении хирургической коррекции. Е — обширная зона рентгенологического просветления, распространяющегося в сторону шейки зуба. После нанесения контуров предполагаемого разреза нетоксичным карандашом произведен маргинальный разрез. F — после мобилизации слизисто-надкостничного лоскута выяснилось, что размеры патологического очага значительно больше, чем предполагалось на основании рентгенологической картины. G — резекция верхушки корня. Н — удаление грануляционных тканей. I — ретроградная полость отпрепарирована. J — с помощью бумажного штифта полость покрывается изолирующим лаком. К — ретроградное пломбирование амальгамой. L — контрольная рентгенограмма для оценки качества выполнения хирургических манипуляций и ретроградного пломбирования. М — ушивание слизисто-надкостничного лоскута непрерывным швом. N — слизистая в день снятия швов. О — на контрольной рентгенограмме через 3 мес. отмечаются признаки репарации.


Однако использование амальгамы в качестве материала для имплантации воспринимается в стоматологических кругах очень неоднозначно, а в некоторых странах даже запрещено. В связи с этим возникает реальная потребность в создании альтернативного материала для ретроградного пломбирования. Полимерноусиленный цинк-оксид-эвгеноловый цемент и ЕВА-цемент позволяют добиться герметичной обтурации; срок их службы составляет 12—15 лет и более. В случае высоких эстетических требований к реставрации область дефекта, например цервикаяьной резорбции корня, протравливается и восстанавливается композитным материалом (см. рис. 8.13).

Резекция верхушки корня

Верхушка корня может играть важную роль в этиологии апикального периодонтита, поскольку в этой области локализуются дельтовидные ответвления корневого канала, являющиеся постоянным источником инфицирования. В связи с этим хирургическое эндодонтическое лечение апикального периодонтита выполняют путем резекции верхушки в среднем на 1—3 мм, после чего поверхность корня зуба скашивается в щечном направлении (при необходимости в небном) для улучшения доступа к корневому каналу.

Когда пломбирование корневого канала представляется недостаточно качественным, для его герметичной изоляции проводится ретроградное препарирование.

Обработка осуществляется с помощью мини-наконечника и круглого или обратно-конусного мини-бора 3-го размера (см. рис. 6.41). Ретроградная полость должна включать в себя углубление корневого канала и уходить в глубь корня по крайней мере на 2—3 мм. Добиться этого бывает сложно даже при использовании мининаконечника. С этой точки зрения более предпочтительным может оказаться применение ультразвуковых микрохирургических насадок или ретронасадок для ретроградного препарирования полости.

Ретронасадки изготавливаются из стали и могут быть покрыты алмазной или циркониевой крошкой, повышающей их эффективность. Особый дизайн и малые размеры этих насадок обеспечивают хороший доступ к верхушке корня и безопасность препарирования ретроградной полости вглубь корневого канала зуба на нужную глубину.

Незапломбированные каналы, а также каналы с некачественной обтурацией с препятствием в корневом канале следует полностью обтурировать и пломбировать со стороны верхушки корня непосредственно в процессе операции (см. рис. 6.36). Ранее для обработки таких каналов использовались режущие части К-файлов и Н-файлов, удерживаемых гемостатическим зажимом. На сегодняшний день существуют инструменты для обработки корневых каналов, для ультразвукового наконечника. В зависимости от клинической ситуации инструменты можно однократно изгибать. Затем инструмент вводится в корневой канал и активируется, что позволяет относительно легко обработать канал на полную дину до заблокированного участка. Работа ультразвуковым наконечником сопровождается обильной ирригацией канала стерильным физиологическим раствором.

Как уже было сказано выше, ретроградная полость пломбируется медной амальгамой со сферическими гранулами, с предварительным нанесением на стенки полости изолирующего лака (см. рис. 6.41).

Если по медицинским или юридическим соображениям врач отказывается от использования амальгамы, материалом выбора может быть полимерно-усиленный цинк-оксид-эвгеноловый цемент (IRMили ЕВА-цемент), обеспечивающий надежную изоляцию канала от проникновения микроорганизмов. Если ретроградной пломбировке подверглась большая часть корневого канала, более удобными могут оказаться материалы для традиционного ортоградного пломбирования, такие как гуттаперча и корневые цементы. Затем операционное поле тщательно обрабатывается стерильным физиологическим раствором, слизистонадкостничный лоскут репонируется и прижимается влажным марлевым тампоном в течение 1—2 мин для улучшения его адаптации к подлежащим тканям.

Для ушивания лоскута лучше использовать непрерывный шов, начинающийся в углу, образованном пересечением вертикального и горизонтального разрезов (см. рис. 6.41). Во избежание дополнительного повреждения тканей швы снимаются на 4—7-е сутки после операции.

Преднамеренная реплантация

Иногда требуемое хирургическое эндодонтическое лечение не может быть проведено в силу определенных анатомических или каких-либо других причин. В этом случае методом выбора может быть плановое удаление зуба с обработкой корневых каналов и пломбированием его вне полости рта и последующей реплантацией. Метод носит название преднамеренной реплантации (рис. 6.42).

Успех лечения зависит от того, возможно ли удаление зуба с минимальным повреждением периодонтальной связки и слоя цементобластов на поверхности корня зуба. Кроме того, имеет значение время пребывания зуба вне полости рта (не более 5—1 0 мин).


Рис. 6.42. Преднамеренная реплантация. А — рентгенограмма моляра нижней челюсти с перфорацией мезиального корня в области бифуркации. Через 6 мес. после эндодонтического лечения пациент отмечает болезненность при накусывании. В — очень аккуратно выполнено удаление зуба, после чего зуб сразу же помещен в стерильный изотонический раствор. С — вне полости рта удален цемент в области бифуркации, проведены резекция верхушек корней и ретроградное пломбирование. Зуб находился вне полости рта 8 мин (из них 5 мин в стерильном физиологическом растворе). Затем зуб аккуратно реплантирован в лунку и зашинирован. D — контрольный осмотр через 1 год. Патологическая подвижность отсутствует, отмечаются признаки репарации в периапикальных тканях, функция зуба сохранена. Жалобы со стороны пациента отсутствуют.


В процессе лечения врач не должен касаться корня зуба и фрагментов периодонтальной связки, оставшихся на поверхности корня, а также должен следить за тем, чтобы они оставались влажными. С этой целью все этапы лечения, не требующие работы в сухой полости, следует проводить, погрузив зуб в стерильный изотонический физиологический раствор. Зуб извлекается из физиологического раствора лишь на короткое время, которое требуется для обтурации ретроградной полости, перфорационного отверстия или других дефектов, но даже в эти моменты поверхность корня зуба должна быть влажной.

После окончания пломбирования зуб аккуратно реплантируется в лунку, при этом следует всячески избегать дополнительной травмы тканей на поверхности корня. Чаще всего зуб шинируется к соседним зубам на 5—7 дней. Удобнее всего при этом использовать шины из адгезивных материалов.

Первичное заживление периодонтальной связки наблюдается не часто.

Анкилоз или воспалительная резорбция наблюдаются при выраженном повреждении корня в результате удаления и реплантации. Однако при тщательном соблюдении технологии операции можно ожидать восстановления периодонтальной связки (см. рис. 6.42).

Ведение пациента после операции

Пациенты после хирургического эндодонтического лечения практически не требуют какого-либо особого послеоперационного ведения. Пациенту рекомендуют всячески избегать подвижности мягких тканей, поскольку покой максимально ускорит процесс заживления раны, без кровотечения и других осложнений. Для профилактики отека тканей первое время после операции пациент должен каждый час прикладывать к лицу пакет со льдом в течение 15—20 мин.

Кроме того, в первую неделю после вмешательства, когда чистка зубов бывает затруднена, пациенту предлагается схема полосканий, направленная на предотвращение образования зубной бляшки. Принимая во внимание возможность локализации микроорганизмов за пределами корневого канала следует назначить пациенту системную антибиотикотерапию. После прекращения действия анестезии возможно развитие постоперационных болей, интенсивность которых варьирует от умеренной до выраженной. Для эффективного купирования болей в постоперационном периоде используются ненаркотические анальгетики типа ацетаминофена, аспирина, а чаще ибупрофена.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Пациент приглашается на контрольные осмотри через 2 сут. после операции, в день снятия швов, а также через 1, 6 и 12 мес, а при необходимости и далее (см. рис. 6.41).


Рис. 6.43. А — рентгенограмма нежизнеспособного центрального резца верхней челюсти с зоной деструкции кости в периапикальной области через 18 лет после травмы (удара). Проведено эндодонтическое лечение зуба с хирургическим иссечением патологического очага. В — на контрольной рентгенограмме через 1 год после лечения видны признаки уменьшения очага деструкции кости с рубцовой тканью в центре патологического очага.

После лечения происходит постепенное восстановление костной ткани, при этом для полной регенерации может потребоваться от 3 до 12 мес. Следует отметить, что на скошенной поверхности корня зуба образуется слой цемента. Также отмечается формирование волокон периодонтальной связки, вплетающихся одним концом в цемент зуба, а другим — в альвеолярную кость. Однако в некоторых случаях регенерация идет за счет образования не столько костной, сколько фиброзной ткани (см. рис. 2.27, 6.43). Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда развитие патологического процесса в периапикальных тканях привело к разрушению вестибулярной и/или лингвальной кортикальной пластины альвеолярного отростка. Кроме того, это часто наблюдается у пациентов старшего возраста, что значительно затрудняет процессы регенерации в периапикальных тканях.

В целом же хирургическое эндодонтическое лечение является важнейшим дополнением к методам консервативной эндодонтии. В описанных выше сложных ситуациях хирургическая эндодонтия может быть особенно полезна, поскольку она позволяет добиться надежных и неизменно хороших результатов лечения.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия