Хирургические ножницы

Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы (рис. 9).

Требования, предъявляемые к хирургическим ножницам:

1. Обеспечение высокого качества разреза вне зависимости от свойств тканей.

2. Универсальность в пределах свойств определенных тканей (выделяют ножницы для рассечения мягких тканей, ножницы для рассечения хрящей и ребер, ножницы для рассечения стенок полых органов).

3. Прочность конструкции для увеличения срока эксплуатации.

4. Сохранение постоянн ых свойств режущих кромок длительное время.


Рис. 9. Элементы, составляющие конструкцию ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — общехирургические ножницы; б -- микрохирургические ножницы. 1 — лезвия; 2 — режущие кромки; 3 —- концы лезвий; 4 — замок; 5 — рукоятки; 6 — кольца; 7 — возвратное пружинящее устройство.


5. Обеспечение минимального усилия, прикладываемого к рукояткам, за счет использования «эффекта рычага».

6. Уменьшение вероятности ятрогенных повреждений за счет конструктивных особенностей концов лезвий.

Конструктивные особенности хирургических ножниц:

— Хирургические ножницы имеют два лезвия, которые при встречном движении рассекают ткани.
— Угол заточки лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°.

Заточку производят только с наружной стороны, лезвий. Режущие свойства ножниц можно проверить, рассекая мокрую папиросную бумагу. При этом разрез должен быть ровным, без надрывов краев. При рассечении 3-4 сложенных слоев марли не должно оставаться не рассеченных волокон.

В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:

1. Шарнирные ножницы.
2. Гильотинные ножницы.

Ножницы шарнирного типа

Ножницы шарнирного типа действуют по принципу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.

Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношение длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий но принципу рычага:

— чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;
— при превышении длины лезвий параметров рукояток для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие.

Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей. «Точка резания» должна находиться при максимальном разведении лезвий на расстоянии2липы режущей кромки от концов лезвий. Режущие плоскости при рассечении тканей должны соприкасаться так, чтобы между ними не было зазора.

Диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей и затягиванию их в зазор.

Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.

Правила фиксации хирургических ножниц в руке:

1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.

2. Третий палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.

3. Второй палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения.

Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.

Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность:

— париетальной плевры;
— брюшины, мышц.

Шарнирные ножницы в зависимости от целевого предназначения могут иметь следующие формы лезвий:

1 . Прямые.
2. Изогнутые по плоскости.
3. Изогнутые по ребру.

Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах.


Рис. 10. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а) ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б) ножницы с резким изгибом под углом (Симса — Сиболда).

Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости:

1. Ножницы Купера с изгибом по плавной дуге.
2. Ножницы с резким изгибом под углом (Симса — Сиболда) (рис. 10).

В некоторых случаях ножницы имеют плоскостной изгиб в форме буквы «S» (рис. 11).

Ножницы с лезвиями, изогнутыми по ребру, предназначены, в основном, для вскрытия стенки полых органов (тонкой и толстой кишки), находящихся в глубине раны (рис. 12).

Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:

1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).
2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).
3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой — тупой).
4. Ножницы нуговчатые (один или оба конца поясниц имеют соответствующее утолщение на конце).


Рис. 11. Ножницы с S-образным изгибом (Сиболда) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).


Рис. 12. Ножницы с изгибом по ребру (по Medicon Instruments, 1986 [7]): а) ножницы Рихтера, изогнутые по ребру под углом; б) ножницы гибом по дуге (Валькера).

Остроконечные ножницы удобны для корректировки краев раны при выполнении косметических операций: — линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером; нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.


Рис. 13. Разные варианты сочетания концов лезвий ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а — остротупоконечные ножницы; б — остроконечные ножницы; в — тупоконечные ножницы; г —- пуговчатые ножницы.

Тупоконечные ножницы могут быть использованы для препарирования и отделения кожно-подкожного лоскута:

— мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;
— лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;
— при отслаивании плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.

Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все описанные свойства.

Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии живота или шеи, паховой связки при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур).

У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).

Режущие кромки исправных ножниц должны перекрывать друг друга на 0,5-1,2 мм.

С помощью хороших ножниц можно без помех рассечь до 6 смоченных водой листов папиросной бумаги.

Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа следующие:

1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.

2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.

3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30-60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.

4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные, изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).

5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.

Существуют следующие правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом. Ножницы могут быть применены для препарирования (отделения) подкожной жировой клетчатки:

— концом сложенн ых ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;
— разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.


Проведение разрезов при последовательном использовании скальпеля и ножниц

Последовательное применение скальпеля и ножниц необходимо в следующих случаях:

1. Для рассечения стенки тонкой кишки: первым движением рассекают скальпелем серозную оболочку кишки до мышечного слоя; вторым движением производят рассечение мышечно-иодслизисто-слизистого слоев ножницами.

2. Двумя пинцетами, наложенными по краям разреза, приподнимают стенку кишки.

3. Производят вскрытие просвета органа тупоконечными ножницами.

4. Введя через небольшой разрез одну браншу ножниц в просвет кишки, выполняют рассечение ее стенки.

Ножницы гильотинного типа

У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:

1. Кромки лезвий прямолинейной формы.
2. Кромки лезвий в виде пологой дуги.
3. Кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги.
4. Комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть — дугообразная, подвижная часть — прямолинейная — рис. 14).

Плоскости ориентации лезвий и рукояток гильотинных ножниц могут совпадать. Однако в ряде случаев плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (например, у ножниц Зауэрбруха — рис. 15).

Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей:

1. Ножницы реберные Пиртца.
2. Ножницы Штилле для I ребра и т. д.

Ножницы гильотинного типа, предназначенные для рассечения ключицы и I ребра, имеют утолщенные лезвия и длинные массивные рукоятки.

Режущие свойства ножниц проверяют, рассекая мокрую папиросную бумагу. Разрез должен быть ровным, без зазубрин и вмятин.

При испытании нужно также рассечь марлю, сложенную в 4-5 слоев. При этом отдельные волокна не должны затягиваться между лезвиями.

Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа:

1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.


Рис. 14. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б — кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шухарда, Пиртца; в — кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г — комбинированные кромки лезвий (ножницы Зауэрбруха — Фрея, Бруннера).



Рис. 15. Различные варианты ориентации плоскости лезвий ножниц по отношению к рукояткам (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — совпадение плоскости лезвий и плоскости рукояток (реберные ножницы Лебше); б — плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (реберные ножницы Зауэрбруха).

2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко и сильно, избегая постепенного развития усилия.

3. При выполнении резекции после рассечения кости с одной стороны не следует полностью извлекать инструмент из раны. Для проведения второго разреза достаточно пропустить удаляемую часть кости между разведенными режущими кромками.

4. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.

5. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости лезвия ориентируют в нужном направлении.

6. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).

Особенности конструкции микрохирургических ножниц

Ножницы, используемые в микрохирургии, имеют следующие отличия от обычных ножниц:

1. Ориентацию плоскости лезвий перпендикулярно плоскости рукояток.
2. Небольшую длину лезвий по сравнению с длиной рукояток.
3. Ребристую наружную поверхность рукояток для удобства фиксации в руке.
5. Удлиненную прорезь на рукоятках для кончиков пальцев.
6. Концевое пластинчатое пружинное устройство для возвращения лезвий в разомкнутое положении при прекращении надавливания пальцами на рукоятки (рис. 16).

Микрохирургические ножницы удерживают либо в «позиции смычка», либо в позиции «писчего пера».


Рис. 16. Ножницы для микрохирургии (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты