Хирургические доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Хирургический доступ для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава должен отвечать нескольким требованиям. Он должен обеспечивать хороший обзор сустава для визуализации и оценки патологических изменений и деформаций. При этом не должна нарушаться анатомическая целостность важных функциональных структур, в первую очередь, сосудов и нервов, а также должен быть сохранен отводящий механизм бедра. Разрезы кожи должны быть достаточно большими для выполнения необходимых манипуляций и, по возможности, выполнены в пределах старых послеоперационных рубцов. Но при необходимости разрез может пересекать старые рубцы или направляться параллельно им. Главное - создать адекватные условия для хирургической манипуляции. Небольшие разрезы, особенно неудачно расположенные, не позволяют добиться достаточной визуализации сустава и способствуют растягиванию и травматизации краев раны.

В медицинской литературе встречается множество вариантов классических хирургических доступов для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава, а в последние пятнадцать лет существенно возрос интерес к разработке новых доступов для сложных случаев первичного и ревизионного эндопротезирования. Основанием для выбора того или иного доступа могут стать патологические изменения в суставе и окружающих тканях, развившиеся в результате заболевания, травмы или предшествующего оперативного вмешательства, наличие имплантатов, которые сложно удалить, или необходимость в использовании конструкций, требующих расширенного доступа. Важное значение имеет также личная точка зрения хирурга.

Одну из первых классификаций хирургических доступов к тазобедренному суставу предложили в 1954 г. В. McFarland и G. Osborne. Они разделили существующие доступы на категории в зависимости от отношения к сухожилию средней ягодичной мышцы. Передние и задние доступы оставляют сухожилие нетронутым, в то время как другие доступы подразумевают расслоение мышцы в ее начале или в области прикрепления сухожилий. Они рассматривали среднюю ягодичную мышцу как единое функциональное образование с наружной порцией четырехглавой мышцы, что привело к последовательному развитию чрезъягодичного или прямого бокового доступов к тазобедренному суставу. Их метод классификации не полностью отобразил все многообразие описанных вариантов, однако в основном их терминология используется и в настоящее время.

Передние доступы обеспечивают подход к тазобедренному суставу через интервал между m. sartorius и m. tensor fasciae latae с несколькими вариантами, которые включают разделение или пересечение частей m. tensor fasiae latae.

Переднебоковые доступы осуществляются через промежуток между m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius, передняя порция которой обычно отделяется от места прикрепления, с костной пластинкой или без нее, для увеличения обзора. При переднем и переднебоковом доступе подход к тазобедренному суставу осуществляется кпереди от бедренной кости.

Задние доступы к тазобедренному суставу разделяют m. gluteus maximus на различных уровнях в направлении мышечных волокон. Сухожилия коротких наружных ротаторов пересекаются в месте их прикрепления или удаляются вместе с задней капсулой или с маленьким костным фрагментом заднебоковой поверхности бедра. Сухожилие т. gluteus medius остается не тронутым, а подход к тазобедренному суставу осуществляется кзади от бедренной кости.

Боковые доступы зависят от смещения отводящих мышц. Остеотомия большого вертела и поперечное разделение фасциальной целостности между m. gluteus medius и m. m. vastus lateralis позволяет сместить вверх отводящие мышцы. Остеотомия большого вертела и субпериостальное отслоение m. m. vastus lateralis позволяет сместить вперед большой вертел с прикрепляющимися к нему m. gluteus medius и m. vastus lateralis единым блоком. Расщепление m. gluteus medius и m. vastus lateralis продольно для сохранения фасциальной непрерывности позволяет сместить передние или задние порции этого функционального образования с подлежащей надкостницей или без нее. У-образный миофасциальный лоскут, состоящий из проксимальной части m. vastus lateralis и ее фасции с m. gluteus medius и m. gluteus minimus, может быть отогнут от проксимального отдела бедренной кости для обеспечения доступа ко всей капсуле сустава. При этом может осуществляться как передний, так и задний вывих головки бедренной кости.

Комбинированные хирургические доступы к тазобедренному суставу включают в себя элементы нескольких различных подходов для обеспечения наилучшей визуализации и создания условий для оптимального выполнения планируемого вмешательства. Такие доступы обычно используются при ревизионных операциях или в сложных случаях первичного эндопротезирования. Расширенные доступы с использованием трансфеморальной остеотомии или расширенной вертельной остеотомии позволяют осуществить смещение отводящего механизма в неразрывной целостности с проксимальным отделом бедра. Эти расширенные доступы очень популярны при ревизиях, поскольку они позволяют подойти к суставу и с передней, и с задней поверхности.

Любой хирургический доступ к тазобедренному суставу имеет свои положительные стороны и недостатки. Передненаружный обеспечивает хороший обзор зоны операции, однако требует широкой мобилизации отводящих мышц и чаще других сопровождается развитием гетеротопических оссификатов и хромоты. Доступ с отсечением большого вертела может привести к болевому синдрому, хромоте и вывихам в случае несращения большого вертела. Кроме того, увеличиваются сроки восстановительного лечения. Задний доступ ассоциируется с высоким процентом нестабильности тазобедренного сустава и опасностью контакта с седалищным нервом.


Передние доступы к тазобедренному суставу

Из всех хирургических доступов к тазобедренному суставу передние, вероятно, являются самыми физиологически обоснованными, т.к. интервал, через который осуществляется подход к суставу, действительно «межнервный» - между m. sartorius (n. femoralis) и m. tensor fascia lata (n. gluteus superior). Одним из широко известных малотравматичных передних подходов является доступ по T.R. Light и K.J. Keggi. Он обеспечивает хороший обзор вертлужной впадины и предотвращает повреждение отводящих мышц. Принципиальным элементом доступа является дисконгруентность кожного разреза с проекцией межмышечного интервала (рис 1). Предпочтительнее расщеплять m. tensor fascia lata, чем пытаться войти в интервал между ним и m. sartorius, поскольку это уменьшает вероятность повреждения бокового бедренного нерва.

Рис. 1. Передний доступ по T.R. Light и K.J. Keggi.

Переднебоковые доступы к тазобедренному суставу

При использовании переднебокового хирургического доступа к тазобедренному суставу подход осуществляется через межмышечный интервал между m. tensor fascia lata и m. gluteus medius. Несмотря на то, что изначально этот доступ предназначался для вмешательств с положением пациента на спине, положение на боку обеспечивает лучший обзор для ассистентов и более легкий доступ к задней части тазобедренного сустава.

Переднебоковой доступ к тазобедренному суставу в модификации Мюллера

Рис. 2. Разрез кожи при переднебоковом доступе в модификации Мюллера.

Пациент располагается в положении на боку, таз жестко фиксируется в строго вертикальном положении, боковые держатели сдавливают лонные кости и крестец. Стол четко развернут параллельно полу, что дает хирургу возможность правильно ориентировать протез. Кожа подготовлена, больной укрыт так, что конечность свободно подвижна. Спереди от больного формируется стерильный карман для размещения нижней конечности после вывиха бедра. Разрез центрован прямо над средней частью большого вертела и направляется дистально вдоль оси бедра. В проксимальном направлении разрез может быть продолжен прямо или загнут к задневерхней ости подвздошной кости для обеспечения лучшего обзора при подготовке бедренного канала (рис 2). После разреза кожи и подкожной клетчатки илиотибиальный тракт рассекается продольно и удерживается ранорасширителем. Сумка большого вертела рассекается для доступа через место прикрепления m. gluteus medius к передней части большого вертела. Передняя порция сухожилия m. gluteus medius пересекается в месте прикрепления таким образом, чтобы осталась сухожильная манжетка для последующего восстановления мышцы (рис. 3). Разделение производится по ходу мышечных волокон m. gluteus medius приблизительно на 3 см проксимальнее к верхней губе вертлужной впадины. Отведение m. gluteus medius кпереди и краниально обнажает сухожилие m. gluteus minimus. Отделение m. gluteus minimus от передней капсулы осуществляется с помощью распатора. Ягодичные мышцы затем отводятся кпереди и кверху и удерживаются широким острым ретрактором Хомана, установленным в подвздошную кость выше вертлужной впадины (рис. 4). Капсула рассекается для обнажения головки бедренной кости и губы вертлужной впадины. Передняя и боковые порции капсулы могут быть либо иссечены, либо сохранены для последующего восстановления в соответствии с предпочтениями хирурга.

Рис. 3. Линия отсечения передней порции сухожилия m. gluteus medius.	Рис. 4. Отведение отсеченной порции сухожилия m. gluteus medius ретрактором Хомана.

 

Вывих бедра обычно легко осуществляется за счет сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывих затруднен, освобождают оставшиеся элементы капсулы спереди и снизу. Удаление вертлужных остеофитов должно быть выполнено до того, как будет предпринята вторая попытка вывиха бедра. После вывиха ногу опускают в стерильный пакет. Шейку бедренной кости резецируют на необходимом уровне и под необходимым углом. Большой ретрактор для заднего края устанавливают под шейку бедра над малым вертелом для того, чтобы сместить бедро кзади. Обзор вертлужной впадины обычно улучшается при расположении ноги в положении легкого сгибания и наружной ротации. После установки вертлужного компонента ногу вновь опускают в стерильный пакет и позиционируют в положении сгибания, наружной ротации и приведения таким образом, чтобы ось голени была перпендикулярна полу (рис. 5). Большой тупой ретрактор устанавливается позади шейки бедренной кости и приподнимает ее из раны для обработки бедренного канала. После установки эндопротеза и проверки движений полноценное подшивание ягодичных мышцможетбыть выполненос использованием костных швов через просверленные отверстия в большом вертеле. При использовании дрели для формирования отверстий контакт с бедренным компонентом недопустим.

Рис. 5. Позиция оперируемой конечности при обработке канала бедренной кости.

Прямой боковой доступ к тазобедренному суставу

Прямой боковой, или трансглютеальный, доступ к тазобедренному суставу основан на положении, что m. gluteus medius и m. vastus lateralis являются единой функциональной целостностью, связанной толстым сухожильно-периостальным слоем, покрывающим большой вертел. Оригинальная техника доступа к тазобедренному суставу была описана И. Bauer с соавторами, однако популярность доступ приобрел благодаря К. Hardinge. Этот доступ, выполненный в положении пациента на здоровом боку, является предпочтительным как для первичной хирургии, так и для многих ревизионных операций. Мы в своей практике применяем этот доступ наиболее часто. Операцию проводят в положении больного на здоровом боку, при этом для исключения ошибок в ориентации вертлужного компонента необходимо обращать внимание на правильную укладку больного: таз пациента должен располагаться строго перпендикулярно поверхности операционного стола. Кожный разрез длиной 12 - 16 см проходит между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела (рис. 6). Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Следующим этапом проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела.

Рис. 6. Наружный доступ к тазобедренному суставу: а — ориентиры для проведения кожного разреза; б — продольное рассечение широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы; в — широкая фасция бедра и большая ягодичная мышца рассечены и разведены в разные стороны, намечена линия пересечения наружной порции четырехглавой мышцы бедра и средней ягодичной мышцы; г — после рассечения (при необходимости иссечения) капсулы, за счет наружной ротации и приведения ноги, головка бедренной кости вывихивается и выводится в рану.

Необходимо обратить внимание на сохранение нижней ветви верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами. Далее при помощи электроножа среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют субпериостально от передней поверхности большого вертела, а распатором - от капсулы сустава. Отделение gluteus medius должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле для последующего присоединения. Хороший обзор раны обеспечивают введением двух узких ретракгоров Хомана на уровне малого вертела по внутренней поверхности бедра и у верхнего края шейки бедренной кости, а также расположением клюва широкого ретрактора за передним краем вертлужной впадины (между мышцами и капсулой). Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего производят вывихивание головки бедренной кости путем придания конечности положения сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывихивание головки бедренной кости связано с большими сложностями, то можно вначале выполнить остеотомию шейки бедра, затем удалить головку. В случае выраженных рубцовых изменений тканей, развившихся вследствие травмы или предшествующих операций, для лучшей мобилизации бедра целесообразно осуществить задний релиз путем отсечения коротких ротаторов бедра и капсулы сустава от бедренной кости. Дальнейшие хирургические манипуляции выполняются также как при переднебоковом доступе.

Вариантом прямого бокового доступа к тазобедренному суставу является доступ D. Dall: выполняется отслойка надкостницы с передней части бедренной кости на месте соединения m. vastus lateralis и m. gluteus medius. Эта техника часто помогает во время ревизионных процедур, когда, наряду с передней порцией большого вертела, имеются гетеротопические оссификаты, при наличии которых рассечение мышц вокруг них усложняет процесс заживления. В свою очередь, при доступе Stracathro производится отслойка надкостницы и спереди и сзади бедренной кости для обеспечения расширенного доступа.


Задний доступ к тазобедренному суставу

Этот доступ широко применяется при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, в первую очередь, потому, что позволяет избежать повреждения отводящего механизма. Наибольшую популярность доступ приобрел благодаря работам A. Gibson и A.T. Moore.

Задний доступ к тазобедренному суставу (техника А. Т. Moore). Разрез начинается латеральнее задней верхней ости и продолжается кпереди по большому вертелу и вниз по оси бедра. Широкая фасция рассекается на уровне большого вертела и расширяется кзади по линии кожного разреза, пересекая апоневроз m. gluteus maximus, который разделяется тупо по линии мышечных волокон. Седалищный нерв выделяют и защищают.

Короткие наружные ротаторы выделяют и пересекают в месте их прикрепления, оставляя сухожильную манжетку для последующего восстановления. Короткие ротаторы затем тупо отделяют от задней капсулы и отводят медиально, обеспечивая дополнительную защиту седалищного нерва.

Капсулу разрезают косо от вертлужной губы к уровню малого вертела. Головку бедренной кости смещают кзади отведением и внутренней ротацией. После окончания операции капсулу ушивают, а короткие наружные ротаторы присоединяют к местам прикрепления множественными швами.

Рис. 7. Линия кожного разреза.	Рис. 8. Уровень отсечения коротких ротаторов.	Рис. 9. Осуществление вывиха бедренной кости за счет приведения и внутренней ротации; головка выведена в рану.

Сочетанные доступы к тазобедренному суставу

В ряде случаев может потребоваться сочетание переднего и заднего доступов к тазобедренному суставу для обеспечения более широкого обзора, в частности в ревизионной хирургии, при реконструкциях вертлужной впадины с применением костных трансплантатов, первичном артродезе тазобедренного сустава и тяжелых деформациях бедренной кости. Эти доступы позволяют одновременно подойти и к передней, и задней части тазобедренного сустава. Такую же возможность предоставляет вертельная остеотомия, но эти доступы позволяют избежать ее. Сочетанный переднезадний доступ к тазобедренному суставу, описанный R. Lusskin с соавторами, по существу, открывает подход к суставу спереди и сзади посредством переднебокового и заднего доступов. При необходимости может быть выполнена вертельная остеотомия. Y-образная форма доступа требует такого же разреза кожи, центрованного через большой вертел, с двумя проксимальными концами, продолженными вперед и кзади. Этот доступ позволяет осуществить переднебоковой и задний доступы к капсуле сустава и при необходимости - к сопутствующей вертельной остеотомии. С особой осторожностью разрез такой формы следует применять у пожилых пациентов, особенно с сахарным диабетом, множественными предшествующими операциями или стероидной зависимостью.


Расширенные доступы к тазобедренному суставу

В связи с нарастанием количества сложных ревизионных процедур популярность этих доступов заметно возросла в последние годы. Несмотря на то, что на первый взгляд они кажутся непропорциональными и травматичными, более глубокое изучение опыта их применения показывает, что они являются более физиологичными и «дружественными» к костям и мягким тканям тазобедренного сустава, чем многие из традиционных хирургических доступов. Первичными показаниями к применению этих доступов являются: удаление хорошо фиксированных цементных и бесцементных имплантатов, окончатых эндопротезов; удаление имплантата, связанного с вертлужной протрузией. Многие из этих доступов включают варианты расширенной вертельной или проксимальной бедренной остеотомий.

Широкий лоскут. Этот расширенный доступ к тазобедренному суставу подразумевает субпериостальное поднятие целой m. vastus lateralis вперед вместе с m. gluteus medius. Большая часть сухожилия gluteus medius сохраняется, поэтому легко достигается широкий обзор целой бедренной кости. Через продольный разрез, центрированный по линии бедренной оси, обнажаются отводящие мышцы и m. vastus lateralis. Крюкообразный разрез через m. vastus lateralis и место прикрепления m. gluteus medius определены четырьмя точками от А до D.

После дистального рассечения сухожилия m. gluteus medius et minimus удаляются от передней части большого вертела. Особое внимание уделяется сохранению сухожильной манжетки большого вертела для дальнейшего сшивания. Расслоение m. gluteus medius производится проксимально к верхней средней порции большого вертела. Сущность отводящих мышц не нарушается. Передняя и верхняя части капсулы иссекаются, и тазобедренный сустав смещается при помощи отведения, наружной ротации и продольного вытяжения. Для манипуляций, требующих дополнительного расширенного доступа к вертлужной впадине, широкий лоскут может быть продлен проксимально совместно с применением вертлужных доступов по Smith-Peterson или Henry.

Полное обнажение бедренной кости позволяет контролировать канал во время удаления цемента, обеспечивает условия для выполнения цементирования и делает возможным использование трансплантатов.

Рис. 10. Линия рассечения m. gluteus medius и т. vastus lateralis.	Рис. 11. Обнажение бедренной кости.	Рис. 12. Контроль канала бедренной кости во время удаления цемента.

Передне-вертельный лоскут, или слайд-остеотомия. Техника этого доступа к тазобедренному суставу избавляет от необходимости стандартной вертельной остеотомии с надкостничным отделением m. vastus lateralis от передней и боковой частей бедренной кости. Остеотомия выполняется в сагиттальной плоскости, сохраняя анатомическую непрерывность m. vastus lateralis и m. gluteus medius. М. vastus lateralis отделяется субпериостально и отводится вперед от межмышечного пространства. Неповрежденный мышечно-костный лоскут смещается вперед и обеспечивает полный обзор бедренной кости с легким доступом к бедренному каналу.

Рис 13. Отсечение и отведение костно-мышечного лоскута.

Расширенная вертельная остеотомия. Обладает первичным преимуществом особо широкого доступа к хорошо фиксированным компонентам эндопротеза с сохранением мягких тканей. Раскрытие проксимальной части бедренной кости обеспечивает точное и безопасное дистальное удаление цемента и обработку канала под контролем зрения. Остеотомия производится на 1/3 диаметра кости. Протяженность остеотомии определяется конкретной потребностью в каждом отдельном случае. Остеотомированный фрагмент держится на надкостнице и мышце для создания неповрежденного мышечно-костного лоскута, состоящего из m. gluteus medius, большого вертела, переднебокового бедренного диафиза и m. vastus lateralis.

Рис 14. Варианты расширенной вертельной остеотомии.

Определение длины конечности во время операции

Вне зависимости отхирургического доступа, прежде чем вывихнуть бедро, необходимо измерить расстояние от передневерхней ости до любой точки на большом вертеле. Полученное расстояние будет служить ориентиром для контроля длины конечности во время операции и определения необходимого размера шейки протеза. Хотя интраоперационное измерение не является абсолютно точным, ошибка может быть сведена к минимуму при аккуратном выполнении этой процедуры. Для этого в стандартном положении ноги (разгибание 180°, отведение и ротация -0°) в крыло подвздошной кости на уровне передне-верхней ости вводят металлический фиксатор, имеющий вертикальный штырь, на который крепят измерительную планку с подвижным бегунком. Крометого, вертикально расположенный штырь служит ориентиром для контроля ротационного смещения таза во время операции, т.к. устройство располагается строго перпендикулярно плоскости стола.

Другим возможным ориентиром для определения длины конечности может служить глубина посадки ножки эндопротеза относительно верхушки большого вертела в соответствии с предоперационным планированием.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб