Хирургическая тактика при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне

Под термином "стеноз позвоночного канала" подразумевают любой тип сужения центрального позвоночного канала, а также корешкового туннеля или межпозвонкового отверстия (Arnoldi С.С., 1976). Такие сужения на поясничном уровне обозначаются понятием "поясничный стеноз" (Leonard I.M., 1991) - хроническое непрерывно рецидивирующее заболевание. Основными клиническими признаками поясничных стенозов служат псевдоклаудикация (синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (Veibiest Н., 1949)), нарушения функции тазовых органов (затруднение мочеиспускания, затруднение дефекации, импотенция), стойкий болевой синдром (люмбалгии, ишалгии), снижение силы мышц нижних конечностей, развитие нижних пара-парезов, вплоть до плегии.

Показанием к оперативному лечению являются прогрессирующее течение заболевания и отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 6-12 месяцев.

На базе областного центра вертеброспинальной патологии в ортопедическом отделении № 2 Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина в период с 2000 по сентябрь 2005 года проведено оперативное лечение 35 больных (19 мужчин и 16 женщин в возрасте от 30 лет и до 61 года и старше) с сочетанными полисегментарными дегенеративными стенозами позвоночного канала на поясничном уровне. Нами используются два принципиальных вида оперативного вмешательства.

Оперативное лечение в один этап (задний доступ). Сегментарная или полная ламинэктомия в зоне поражения, иссечение гипертрофированной желтой связки; тщательный миелорадикулолиз на всех уровнях, выявленный на МРТ (рецессотомия, фасетэктомия, удаление остеофитов дисков позвоночного столба, иссечение грыж дисков позвоночного столба); межтеловой корпородез (аутокость, кейджи, аллотрансплантаты); задняя внутренняя транспедикулярная фиксация системами "МЕДБИОТЕХ" (Беларусь), "USS АО" (Швейцария), "MEDTRONIC" (США), фиксатор Дика, "Дельта" (г. Санкт-Петербург), "КОНМЕТ" (г. Москва).

Оперативное лечение в два этапа. I этап (задний доступ): сегментарная или полная ламинэктомия; тщательный миелорадикулолиз на всех уровнях выявленных на МРТ; задняя внутренняя транспедикулярная фиксация. II этап через 2 месяца от момента первой операции (передний доступ): передний межтеловой корпородез (аутокость, кейджи, аллотрансплантаты).

На вторые сутки после операции производится вертикализация больного в полужестком пояснично-крестцовом корсете (типа SS 114). Предпочтение последнему отдается, так как мы считаем, что использование пояснично-крестцового корсета позволяет снизить риск развития сакроилеита (вследствие перегрузки крестцово-подвдошных сочленений) в течение 1-го года после перенесенной операции. Тучным пациентам мы рекомендуем носить грудопоясничный корсет (ГК 520) с целью создания дополнительной точки разгрузки позвоночного столба. Первые 12 недель после операции больным назначают постоянно носить корсет, запрещают сидеть и физические нагрузки. Через 3 месяца после оперативного лечения всем пациентам рекомендуют пройти курс реабилитации на базе нашего отделения.

Оценка отдаленных результатов проводилась по трехбалльной системе:

1. Хороший результат - 22 больных (62,3%): купирование болей, синдрома неврологической перемежающейся хромоты, восстановление трудоспособности.
2. Удовлетворительный результат - 12 пациентов (34,3%): боли после нагрузок, выпадение чувствительности на ограниченных участках, парезы отдельных мышц, снижение трудоспособности.
3. Неудовлетворительный результат - 1 больной (3,4%): боли вследствие расшатывания металлофиксатора после I этапа оперативного лечения (масса более 110 кг, нарушение режима иммобилизации, асоциальное поведение). После удаления части фиксатора боли уменьшились. На II этап лечения больной не явился.

С учетом вышеизложенного можно утверждать следующее:

• Хирургическое вмешательство при стенозах позвоночного канала на поясничном уровне является основным методом лечения данной патологии.
• Предложенная нами тактика хирургического лечения и послеоперационного ведения больных является патогномоничной и адекватной данному виду заболеваний.

Измалков С.Н., Иванов М.А., Литвинов С.А., Мирошниченко А.П., Толмачев М.А.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет", Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина