Грыжи шейных дисков

Клинические проявления

Следующие факты поясняют находки при грыжах шейных дисков (ГШД):

1. в шейном отделе нервные корешки выходят над корнями дужек соответствующего им по номеру позвонка (в отличие от поясничного отдела)

2. шейные нервные корешки проходят через межпозвонковые отверстия в тесном контакте с нижней поверхностью корней дужек

3. межпозвонкое дисковое пространство близко расположено к нижней поверхности корней дужек

Синдромы нервных корешков
В соответствии с вышеизложенными данными ГШД обычно сдавливает нервные корешки, выходящие через межпозвонковые отверстия на уровне грыжи (напр., ГШД С6-7 обычно вызывает радикулопатию С7). Это объясняет типичные корешковые синдромы, приведенные в табл. 11-13.

Табл. 11-13. Синдромы нервных корешков



Радикулопатия С6 (напр., при грыже С5-6) может иногда симулировать острый инфаркт миокарда. При вовлечении корешков С8 и Т1 может быть частичный синдром Горнера.

Наиболее часто у пациентов с ГШД заболевание проявляется утром после сна без указаний на предшествующую травму или нагрузку.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, полезные при диагностике шейной радикулопатии

Практически все ГШД вызывает болезненное ограничение подвижности шеи. При наличии ГШД разгибание шеи обычно усиливает боль (хотя в некоторых случаях боль наоборот усиливается при сгибании). У некоторых больных поднимание руки и закидывание ее за голову вызывает облегчение боли (вариант теста с отведением руки). Может наблюдаться симптом Лермитта (прострелы по позвоночнику, напоминающие электрический ток).

Следующие тесты являются специфичными, но не столь чувствительными в отношении определения сдавления шейных корешков:

1. симптом Спурлинга: воспроизведение радикулярной боли при оказании экзаменующим давления на темя при наклоне головы в сторону боли (иногда с добавлением разгибания шеи). Приводит к сужению межпозвонкового отверстия и возможно увеличивает выпячивание диска. Используется как «механический симптом» по аналогии с подниманием выпрямленной ноги для поясничного отдела

2. аксиальное ручное вытяжение: пациенту с радикулярными симптомами в положении лежа производится аксиальное вытяжение весом 10-15 кг (тянут за нижнюю челюсть и затылок). При уменьшении или исчезновении радикулярной боли симптом считается положительным

3. тест отведения плеча: пациент с радикулярными симптомами в положении сидя поднимает руку выше головы. При уменьшении или исчезновении радикулярной боли симптом считается положительным

Диагностика

Рекомендуемое рентгенологическое обследование в порядке предпочтения: МРТ, КТ/миелография, обычная КТ.

МРТ

Метод выбора для первичной диагностики ГШД. Его точность ниже, чем при КТ/миелографии с водорастворимым КВ (при МРТ точность составляет приблизительно 85-90%, потому что требуются хорошие изображения межпозвонковых отверстий), но зато он является неинвазивным. При миелопатии эффективность диагностики с помощью МРТ составляет >95%.
{Протокол:
1. сагиттальное изображение в Т1 режиме

2. множественные сагиттальные изображения в режиме «сердечного окна» (Тr =1560, Te =25, 4-ое эхо)

3. изображение в режиме GRASS: аксиальные быстрые срезы с частичным изменением угла (Тr =25, Te =13, угол =8 °). Темная ткань, прилежащая к дисковому пространству является костью, сам диск имеет более высокий сигнал, ЦСЖ и циркулирующая кровь имеют высокий сигнал}

КТ и КТ/миелография

Показания: если нельзя произвести МРТ, или степень разрешения и качества МРТ являются недостаточными или требуются более подробные костные изображения.

Обычная КТ: обычно хорошо показывает уровень С5-6, вариабельна на уровне С6-7 (из-за артефактов, вызванных плечами, в зависимости от строения тела) и обычно плохо показывает уровень С7-Т1.

КТ/миелография (с водорастворимым и/т КВ): инвазивный метод, может потребоваться госпитализация больного на ночь. Точность при поражениях шейных дисков >98%.

Лечение

При острой шейной радикулопатии улучшение без операции наблюдается более чем в 90% случаев. Период выздоровления легче переносится при использовании адекватного обезболивания, противоспалительных препаратов (НПВС или краткого, постепенно уменьшающегося, курса стероидов) и периодического вытяжения шеи (напр., весом 5-10 кг по 10-15 мин 2-3 р/д).

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда улучшение не наступает или, если в процессе консервативного лечения, появляется прогрессирующий неврологический дефицит. Необходимо решить, каким способом оперировать диск: спереди или сзади.

Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом (ПШДС)

Передний доступ возможен на уровнях приблизительно С3-7.

Преимущества по сравнению с задним доступом:

1. безопасное удаление остеофитов

2. спондилодез обеспечивает неподвижность (при широком заднем доступе частота подвывихов достигает 10%)

3. единственный способ вмешательств при центральных грыжах

Недостатки по сравнению с задним доступом: неподвижность на уровне спондилодеза может увеличить нагрузку на диски соседних уровней. Если производится спондилодез, некоторые хирурги рекомендуют жесткий воротник (напр., типа Филадельфия) на 6-12 нед. Проведение ПШДС на нескольких уровнях может вызвать деваскуляризацию тела/тел позвонков между уровнями дискэктомии.

Методика

Краткое изложение этапов операции. Горизонтальный кожный разрез длиной 5-6 см производят на уровне перстневидного хряща. Его середина находится над кивательной мышцей. Многие хирурги-правши предпочитают оперировать с правой стороны шеи, хотя риск повреждения возвратного гортанного нерва ниже при левостороннем доступе (нерв расположен в борозде между пищеводом и трахеей). Платизму приподнимают пинцетом и рассекают ножницами в горизонтальном направлении (после завершения операции этот слой закрывают отдельно).

Препарируют ткани медиальнее кивательной мышцы. Для доступа к промежутку С5-6 направление препаровки должно быть несколько краниальным. Для доступа к промежутку С6-7 направление должно быть строго вертикальным. Omohyoid мышцу отводят медиально (чтобы защитить возвратный гортанный нерв). Трахею и пищевод отводят медиально. Сонную артерию и кивательную мышцу отводят латерально.

Проверяют уровень с помощью латеральной спондилограмммы, введя в промежуток спинальную иглу. Затем с помощью биполярной коагуляции коагулируют превертебральную фасцию и медиальные края длинным мышц шеи вдоль средней линии. Бранши ретрактора Кловарда вводят под фасцию для того, чтобы развести длинные мышцы шеи латерально. Вскрывают дисковый промежуток скальпелем с лезвием №15. Дискэктомию проводят кюретками и гипофизарными кусачками.

Использование расширителя ТП улучшает обзор. Рассекают заднюю продольную связку. Для этого по одной методике ее подхватывают острым крючком и рассекают скальпелем с лезвием №11. Исследуют подсвязочное пространство тупым крючком для нервных корешков. Задние «губы» выше- и нижележащих ТП удаляют кусачками Керрисона с маленькой «пяткой». Декомпрессию корешков подтверждают при ревизии тупым крючком для корешков. После этого при желании производят спондилодез, помещая в промежуток трансплантат.

Осуществлять или нет спондилодез?

Спорно. Учитывая отсутствие данных рандомизированных испытаний, в основном зависит от личных предпочтений хирурга, аргументами в пользу спондилодеза является обеспечение неподвижности и дистракции на уровне вмешательства (предотвращение коллапса межпозвонкового отверстия). Некоторые хирурги рекомендуют дискэктомию без спондилодеза на том основании, что степень дистракции при спондилодезе минимальная, что в большинстве случаев спондилодез наступает спонтанно даже без использования трансплантата и что имеется риск осложнений, связанных с местом забора трансплантата (включая боль). Осуществление спондилодеза с помощью трансплантата может привести к возникновению ГШД на смежных уровнях.

Рекомендации: если операция проводится по поводу миелопатии, вызванной сужением СМК или если основной патологией являются остеофиты, спондилодез крайне показан. Если же операция проводится по поводу латеральной «мягкой» ГШД, особенно у относительно молодого пациента, тогда осуществление спондилодеза зависит от выбора хирурга, особенно если операция проводится под микроскопом и с агрессивной фораминотомией.

Выбор материала для трансплантата: собственная кость (обычно из гребня подвздошной кости), трупная кость или костные заменители (напр., гидроксиапатит). Использование костного заменителя позволяет избежать проблем с местом забора трансплантата, но при этом может быть более высокая частота рассасывания. Кроме того, в 1985 г. был случай передачи ВИЧ через трупную кость, однако, с тех пор больше подобных наблюдений не описано.

Послеоперационный осмотр
В дополнение к обычного осмотру необходимо проверить

1. наличие значительной п/о гематомы (иногда требуется немедленное опорожнение раны для обеспечения возможности дыхания, см. Каротидная эндартерэктомия, нарушения закрытия артериотомии, тактика)

2. дыхательная недостаточность

3. чрезмерное затруднение глотания

4. отклонение трахеи

5. мышцы, иннервируемые нервным корешком на уровне операции: напр., при корешке С5-6 возможна слабость бицепса, при корешке С6-7 – трицепса

6. длинные проводящие пути (симптом Бабинского и т.д.): наличие симптомов может указывать на сдавление СМ спинальной эпидуральной гематомой

7. в тех случаях, когда производили спондилодез: чрезмерное затруднение глотания может указывать на переднее смещение трансплантата, давящего на пищевод; проверьте его положение на боковой шейной спондилограмме

8. осиплость голоса: может указывать на парез голосовой связки в результате повреждения возвратного гортанного нерва; не кормите больного РО, пока не будет проведено дополнительное обследование

Осложнения передней шейной дискэктомии со спондилодезом

Ниже приведены типичные осложнения, более подробно см. сноски.

• повреждения при доступе
A. повреждения глотки, пищевода и/или трахеи: их вероятность можно уменьшить, осуществляя отделение длинных мышц шеи от передней поверхности ТП тупым способом

B. парез голосовой связки: в результате повреждения возвратного гортанного или блуждающего нервов. Частота: временный парез – 11%, стойкий – 4%. Возможные симптомы: осиплость голоса, нехватка воздуха, кашель, аспирация, чувство «комка в горле», дисфагия, слабость голосовой связки. Следует избегать препаровки паратрахельных мышц острым путем. В большинстве случаев, по-видимому, парез вызван длительным отведением трахеи, а не повреждением самого нерва. Чаще наблюдается при правосторонних доступах, где его положение более вариабельно

C. повреждение вертебральной артерии (ВА): тромбоз или повреждение стенки. Частота 0,3%. Риски при остановке кровотечения путем тампонады: повторное кровотечение, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма, артериальный тромбоз. Альтернативой является прямое восстановление целостности стенки. Для временного пережатия ВА используют аневризматические клипсы, а закрытие дефекта осуществляют шовным материалом ProleneTM 8-0 или путем треппинга эндоваскулярным баллоном

D. повреждение сонной артерии: тромбоз, окклюзия, повреждение стенки (обычно при отведении)

E. ликворная фистула: обычно трудно восстановить прямым способом. Под костный трансплантат следует подложить фасциальную прокладку. После операции изголовье кровати должно быть приподнято. Можно использовать фибриновый клей, люмбальный дренаж

F. синдром Горнера: симпатические сплетение залегает вместе с длинными мышцами шеи, поэтому их выделение не следует осуществлять слишком латерально

G. повреждение грудного лимфатического протока: при доступе к нижним шейным позвонкам

• повреждения СМ и нервных корешков
A. повреждения СМ: основная угроза при миелопатии, вызванной сужением позвоночного канала. Риск можно уменьшить, если подход к остеофиту осуществлять с латеральной стороны промежутка (при этом повышается риск повреждения корешка)

B. избегайте переразгибания во время интубации: анестезиолог должен оценить толерантность пациента еще до операции. При резко выраженном стенозе рекомендуется эндоскопическая интубация или назо-трахеальная интубация пациента, находящегося в сознании

C. ширина костного трансплантата должна быть меньше, чем глубина межпозвонкового промежутка. При заколачивании трансплантата на место требуется осторожность

D. редкое, но серьезно осложнение при операциях на уровне С3-4: апноэ во сне212 (возможно, в результате нарушения афферентного компонента механизма центрального респираторного контроля), брадикардия и сердечно-легочная нестабильность

• проблемы, связанные со спондилодезом
A. неудавшийся спондилодез (псевдоартроз): частота 2-20%. Чаще при использовании штифтовой методики (Кловард), чем при использовании «замкá» по Бейли и Бэджли или межтелового спондилодеза по Смиту-Робинсону (10%) или вообще без спондилодеза, как рекомендует Хирш. Не всегда сопровождается симптомами. При асимптомном псевдоартрозе лечение не требуется

B. передняя (кифотическая) деформация: при методике Кловарда частота может достигать 60% (ее можно уменьшить используя иммобилизацию воротником). Может наблюдаться при методике Хирша при чрезмерном удалении кости

C. смещение трансплантата: частота 2% (повторное вмешательство требуется в редких случаях, когда он вызывает смещение СМ кзади или пищевода или трахеи вперед)

D. осложнения, связанные с местом забора трансплантата: гематома/серома, инфекция, перелом подвздошной кости, повреждение латерального кожного нерва бедра, стойкая боль в результате образования рубца, повреждение кишки

• разные
A. раневая инфекция: частота <1%
B. п/о гематома: выявление может быть задержано в результате наложения воротника в операционной

C. временная дисфагия и осиплость: неизбежны. Вызваны отведением и отеком. Сильный отек может привести к сдавлению трахеи

D. дегенеративные изменения смежных уровней: спорно, являются ли они проявлениями нарушения биомеханики в результате операции или предрасположенности к шейному спондилезу. Во многих случаях (≈ 70%) могут не вызывать никаких симптомов

E. п/о дискомфорт: ощущение «комка в горле». Ноющая боль в горле, плече, межлопаточной области (может сохраняться несколько мес)

F. рефлекторная симпатическая дистрофия: редко описывается в литературе, возможно в результате повреждения звездчатого ганглия

Задняя шейная декомпрессия

Не обязательно требуется при односторонней радикулопатии (можно произвести переднюю шейную дискэтомию или ограниченную ламинэктомию). Операция состоит в удалении дужки и остистого отростка, чтобы превратить СМК из «трубки» в «желоб».

Обычно используется в следующих ситуациях:

1. множественные ГШД или остеофиты (с помощью ПШДС можно ликвидировать патологию только на 2, реже на 3 уровнях), вызывающие миелопатию

2. сочетание ГШД с шейным стенозом, который носит распространенный характер и/или достаточно выражен

3. у профессиональных певцов или ораторов, когда даже возможный 5% риск постоянного нарушения голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва при ПШДС является неприемлемым

Задняя ограниченная ламинэктомия

Т.н. «минимально-инвазивная фораминотомия». Метод декомпрессии отдельных корешков (но не самого СМ) путем создания для доступа к корешку небольшого отверстия в дужке.

Показания для ограниченного доступа (в сравнении с ПШДС):

1. монорадикулопатия с задне-латеральным мягким секвестром диска (также можно использовать для небольших латеральных остеофитов)

2. для профессиональных певцов и ораторов (см. выше)

3. при компрессии нижних (напр., С7, С8 или Т1) или верхних (напр., С3, С4) шейных корешков, особенно у пациентов с короткой толстой шеей, при которой передний доступ затруднителен

Исходы

Хорошие и отличные результаты в ряде больших серий наблюдений составляют 90-96%.

Гринберг. Нейрохирургия