Графические методы регистрации движений нижней челюсти

Важное место в диагностике суставной и мышечной патологии занимают внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней челюсти.

Функциография — внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контактов).

В норме стороны углов симметричны, прямолинейны, амплитуды боковых движений не ограничены, вершины углов заострены и располагаются на линии, совпадающей со средней линией металлической пластинки. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю окклюзию идет по средней линии металлической пластинки без боковых смещений. Траектория движения нижней челюсти вперед прямолинейна и делит готический угол пополам. Величина готического угла в среднем равна 107 %. Боковые окклюзионные движения, записанные пружинящим шрифтом, регистрируются в виде готической дуги. Стороны этой дуги симметричны, плавно искривлены и не деформированы, имеют симметричную длину, что свидетельствует об отсутствии окклюзионных нарушений в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располагается на середине дуги и на средней линии металлической пластинки. Окклюзионное поле регистрируется симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти.

При мышечно-суставной дисфункции наблюдаются асимметрия амплитуд боковых движении, уменьшение готического угла (87°), искривление траекторий передних и боковых движений.


Рис. 5.12. Функциограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС.
а — готические углы и дуги слева имеют симметричные амплитуды боковых движений. Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле симметрично; б — нарушения готических дуг и окклюзионного поля (1, 2), справа — после окклюзионной коррекции (3); в — имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения (4). Нормализация показателей графической регистрации после комплексного лечения (5).

Анализ функциограмм позволяет уточнить диагностику функциональных нарушений, дифференцировать мышечные и суставные нарушения от окклюзионных.

Полученные показатели сопоставляют с результатами клинических, рентгенологических методов и на этой основе ставят диагноз и проводят лечение.

Для диагностики можно выделить два типа функциограмм (рис. 5.12):

I тип — отклонения от нормы только готической дуги. Готический угол нормальный. Окклюзионные нарушения обнаруживаются без изменений функции мышц и сустава. Имеется укорочение с одной стороны готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. Такие отклонения выявляются в 70 % случаев. Устранение суперконтакта позволяет получить функциограммы, характерные для нормально функционирующего мышечно-суставного комплекса;

II тип — отклонения от нормы как готической дуги, так и готического угла свидетельствуют об окклюзионных нарушениях, сопровождающихся патологией мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС. Нарушены окклюзионные движения и движения, записанные жестким шрифтом без контакта зубов. Такие отклонения выявляют в 30 % случаев. После длительного лечения с помощью окклюзионной шины и окклюзионной коррекции (по индивидуальным показаниям) на этапах наблюдения функциограмма нормализуется.

Лечение и его результаты в этих двух группах разные. При окклюзионных нарушениях окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводит к нормализации графических показателей внутриротовой регистрации движений нижней челюсти. Клинически это проявляется уменьшением боли, суставного шума и т.д. При отклонениях готических углов от нормы проводят комплексное лечение и предполагается назначение до и во время окклюзионной коррекции физиотерапии, миогимнастики, блокады болезненных участков мышц и др. Улучшение показателей графической регистрации наступает в отдаленные сроки лечения. Следует указать на необходимость проведения окончательного протезирования лишь после лечения дисфункции ВНЧС.
Уплощение вершины готического угла наблюдается при деформирующих артрозах ВНЧС, гиперплазиях суставных головок. В этих случаях успех консервативного лечения маловероятен.

Аксиография — внеротовая запись движений нижней челюсти.

Этот метод значительно увеличивает возможности функциональной диагностики, так как позволяет:

• определить характер внутрисуставных нарушений;
• установить степень разобщения зубных рядов шиной для исключения щелчка;
• расширить возможности функционального анализа;
• определить амплитуду движений (ограничение или чрезмерная подвижность суставных головок);
• установить время появления искривления пути, характер искривления и при сопоставлении с клинически определяемым щелчком получить представление о характере смещения диска, поскольку путь движения суставной головки зависит от положения суставного диска;
• выявить переднезаднее смещение диска и головки. При движении вперед головка может блокироваться расположенным впереди диском или устанавливаться со щелчком под диском, при этом путь движения головки на аксиограмме искривляется;
• отличить центрическую дислокацию диска от эксцентрической дислокации;
• определить угол сагиттального суставного пути, который при мышечно-суставной дисфункции и артрозе ВНЧС может значительно отличаться от нормы;
• установить шарнирную ось суставной головки, что важно для определения центрального соотношения челюстей;
• определить угол Беннетта для настройки артикулятора на индивидуальную функцию.

В норме на аксиограммах регистрируются плавные траектории движений суставных головок, изгиб которых всегда направлен вниз. Траектории закрывания и открывания рта совпадают (рис. 5.13, а).

На основании механических и электронных регистрации можно выделить следующие типы аксиограмм:

I тип — аксиограммы, показывающие гипермобильность, дискоор-динацию движений суставных головок, растяжение связочного аппарата: несовпадение траекторий открывания и закрывания рта, при закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение (рис. 5.13, б, е);


Рис. 5.13. Аксиограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС.
а — траектории движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта совпадают, амплитуды симметричны; б — I тип (аксиограмма G): несовпадение траектории открывания и закрывания рта; II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искривление траектории движения в начале открывания рта; в — III тип: отвесная кривая, которая регистрируется при ограничении траектории движения нижней челюсти (больше на аксиограмме G).

II тип — аксиограммы с зигзагообразными траекториями движения суставных головок, что обусловлено дислокацией суставных дисков или деформацией суставных головок (рис. 5.13, б, D);

III тип — аксиограммы с ограниченной отвесной амплитудой движения суставных головок при преобладании шарнирных движений в суставе (рис. 5.13, в). Сравнение функциограмм и аксиограмм, полученных у одного и того же исследуемого, показывает, что оба метода дополняют друг друга.

По аксиограмме можно различить 4 типа дислокации суставного диска:

1) центрический тип с репозицией (вправляемая дислокация диска).

2)эксцентрический тип с репозицией (вправляемая дислокация диска);

3) комбинацию центрической и эксцентрической дислокации диска;

4)центрический тип без репозиции (невправляемая дислокация диска).

Центрическая вправляемая дислокация суставного диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Щелчок в начале открывания и в конце закрывания рта. Первый щелчок — вправление диска, второй — дислокация диска. Искривление пути движения при открывании рта направлено вниз (головка устанавливается под диском), при закрывании рта путь движения направлен вверх. В результате на аксиограмме в верхней части записи образуется петля — несовпадение путей движения (II тип аксиограммы).

Для лечения центрической вправляемой дислокации диска эффективно использование разобщающих шин. Прогноз лечения благоприятный.

При изготовлении разобщающей шины находят лечебную позицию нижней челюсти: сначала пациент открывает рот со щелчком, диск занимает правильное положение, затем просят пациента закрыть рот (до щелчка) и это положение фиксируется окклюзионным силиконом. Шина изготавливается в артикуляторе, ее окклюзионные накладки по толщине соответствуют необходимому разобщению зубных рядов.

При наличии артикулятора, в котором возможно перемещение суставных головок (шариков) вниз и вперед, используют аксиографичес-кие записи. Нужно измерить на аксиограмме расстояние между началом движения и моментом репозиции диска при закрывании рта по вертикали и сагиттали, затем на соответствующее расстояние переместить суставные шарики артикулятора и в этом положении модели нижней челюсти изготовить шину. Угол Беннетта устанавливают на 0°, чтобы исключить неконтролируемые перемещения его в стороны. Угол сагиттального суставного пути можно увеличить на 5°, что соответствует дистракции в суставе на 0,5 мм.

Шиной следует пользоваться круглосуточно во время еды и ночью. Можно сделать две шины. Одну с более плоской окклюзионной поверхностью (на время еды), другую — с более высоким рельефом (на ночь). При контрольных посещениях нужно проверять момент возникновения щелчков. Если они при закрывании рта возникают позже, можно уменьшить толщину окклюзионных накладок. Со временем диск встанет на место, щелчки исчезнут и шиной можно не пользоваться.

Если вовремя не устранить вправляемое смещение диска, он в дальнейшем будет невправляемым, так как возникают его адгезия, растяжение задисковой зоны. В этих случаях эффективно только хирургическое лечение.

Вправление переднемедиального смещения диска без саморепозиции может быть произведено с помощью следующего мануального приема.

Большой палец правой руки (при вывихе диска слева) или левой руки (при вывихе диска справа) укладывают на нижний зубной ряд. Указательным пальцем охватывают нижнюю челюсть в области угла, остальные пальцы располагают в области края тела нижней челюсти. При умеренном давлении назад и вниз врач оттягивает суставную головку, растягивает капсулу сустава и смещает челюсть вперед и наружу, а затем вперед и внутрь, чтобы головку переместить через задний полюс диска и поставить в правильное положение, так как не всегда при движении только вперед удается преодолеть задний полюс диска. Средним пальцем другой руки, установленным в области головки, контролируется ее перемещение. Если вправление произошло, большой палец перемещают на передние нижние зубы, чтобы удержать челюсть в новом положении. Для удержания челюсти в новом положении используют репозиционную шину для
верхней челюсти с передней площадкой, а через неделю возможно изготовление стабилизационной шины для постоянного пользования.

Если вывих с одной стороны, то на здоровой стороне толщина ок-клюзионной накладки должна быть меньше.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Нормальное положение головки и диска. Щелчок в середине или в конце открывания рта. Путь движения головки в начале открывания и в конце закрывания рта (ближе к положению привычной окклюзии) не изменен. Искривление пути сопровождается щелчком. Дислокация диска может быть как кпереди, так и кзади от головки. Щелчок чаще происходит при открывании рта (в момент дислокации диска). В момент щелчка при открывании рта изгиб траектории направлен вниз, а при закрывании — вверх (II тип аксиограммы).

Комбинация центрической и эксцентрической дислокации диска. В исходном положении — привычной окклюзии — суставная головка расположена кзади от диска. Траектория открывания — закрывания имеет две петли: одна — в начале открывания и в конце закрывания рта, как при центрической дислокации диска, вторая — в середине или в конце этих движений, как при эксцентрической вправляемой дислокации диска. Результат лечения тем успешнее, чем моложе пациент и чем раньше у него происходит щелчок при открывании рта.

Центрическая невправляемая дислокация диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Такое взаимное расположение головки и диска сохраняется на всех этапа открывания и закрывания рта.

Передние движения головки блокированы, но в начале движения она может несколько сместиться вперед. На аксиограмме имеется либо почти вертикальное направление траектории вниз либо искривление траектории вверх (III тип аксиограммы). Щелчки в суставе отсутствуют, открывание рта ограничено, часто наблюдаются резкие боли в суставе. Лечение комплексное: хирургическое (репозиция диска) и ортопедическое (разобщающие шины и ортопедические конструкции).

Приводим наблюдения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией, дислокацией головки и диска внчс.

Пациент М., 17 лет, обратился с жалобами на боль в околоушно-жевательной области справа при приеме пищи. Боль возникла около 2 мес назад, появление жалоб ни с чем не связывал, однако отмечал совпадение времени начала заболевания с выпускными экзаменами в школе.

Объективно: лицо симметричное, открывание рта свободное, по средней линии. Пальпация наружной крыловидной мышцы справа слегка болезненна. Прикус ортогнатический, I класс по Энглю, зубные ряды интактные.

Внутриротовой анализ функциональной окклюзии: множественный фиссурно-бугровый контакт зубов в положении центральной окклюзии. Задняя контактная позиция и центральная окклюзия совпадают. В передней окклюзии суперконтакт на верхнем центральном левом резце, остальные зубы разобщены. В положении правой боковой окклюзии на рабочей стороне групповой контакт зубов, на балансирующей стороне контакт первого и второго моляров (скаты бугорков). В левой боковой окклюзии на рабочей стороне — групповой контакт, на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют.

При графической регистрации основных движений челюсти боковые движения при разобщенных зубных рядах симметричные, свободные, линия центрального соотношения совпадает со срединно-сагиттальной линией, а точка центральной окклюзии — с задней контактной позицией и расположена на линии центрального соотношения. Боковые окклюзионные движения нижней челюсти в начальной фазе искривлены, больше при ее движениях вправо (рис. 5.14, а).


Рис. 5.14. Функциограммы пациента М. до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте. Стрелками обозначены движения нижней челюсти влево (L) и вправо (R).


Повторный анализ функциональной окклюзии и его сравнение с функцио-граммой показал, что отклонение линии бокового движения вправо обусловлено имеющимися балансирующими суперконтактами на левых молярах. Отклонение линии левого бокового окклюзионного движения объясняется наличием суперконтакта на рабочей стороне на переднем скате вестибулярного бугорка левого верхнего первого премоляра и на заднем скате вестибулярного бугорка нижнего первого премоляра.

На сагиттальных томограммах ВНЧС в положении центральной окклюзии патология не обнаружена: головки занимают центрическое положение в ямках, контуры костных суставных поверхностей не изменены, суставные щели слева и справа равномерны.

Диагноз: нарушение функциональной окклюзии — балансирующие суперконтакты моляров, суперконтакт левого верхнего резца в положении передней окклюзии, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: сошлифовывание выявленных суперконтактов. Боль при жевании справа исчезла. Анализ функциональной окклюзии: отсутствие преждевременных контактов при всех окклюзионных положениях нижней челюсти. Пальпация наружной крыловидной мышцы безболезненна.

Графическая регистрация движений нижней челюсти: боковые движения — готическая дуга правильной формы, выдвижение вперед по сагиттальной линии без боковых отклонений (рис. 5.14, б).

Гиперактивность жевательной и височной мыши может проявляться асимметрией лица.

Пациентка Н., 52 лет. Обратилась в клинику хирургической стоматологии с жалобами на асимметрию лица. При осмотре: справа отсутствовал второй премоляр, первый премоляр и клык сместились в сторону дефекта зубного ряда. Слева — интактные зубы, орто-гнатический прикус. Длительное время был левосторонний тип жевания.

При обследовании обнаружено нарушение окклюзии: в правой боковой окклюзии суперконтакт клыков, верхний правый клык подвижен (II степени), атрофия костной ткани пародонта на % длины корня, перкуссия болезненна. В левой боковой окклюзии — групповой контакт зубов. На томограммах ВНЧС в привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели.

Диагноз: мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной окклюзии (рис. 5.15).

Проведена окклюзионная коррекция методом избирательного сошлифовывания суперконтакта на верхнем правом клыке и внутренних скатах опорных бугорков слева, затем изготовлен цельнолитой мостовидный протез.

Осмотр через 3 года: асимметрия лица несколько уменьшилась. Помимо рентгенологического исследования нижней челюсти, провели радионук-лидное исследование челюстных костей и области сустава. Под влиянием ок-клюзионной коррекции произошло восстановление обмена костной ткани ВНЧС.

Пациентка, 26 лет, с резко выступающей височной мышцей слева. При осмотре полости рта найден концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен консольный мостовидный протез с опорой на премоляры. Пользоваться этим протезом неудобно, так как «возникает боль при накусывании». Жевание преимущественно левостороннее. В последнее время возникли шум в суставе справа и боль слева. На КТ ВНЧС обнаружено сужение суставной щели слева. Больной рекомендовано изготовление бюгельного протеза для нижней челюсти.


Рис. 5.15. Мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной окклюзии у пациентки Н.
а — асимметрия лица; б — гипертрофия костной ткани угла нижней челюсти; в — ЭМГ-ак-тивность жевательных мышц при сжатии челюстей; г — при жевании (1 — справа, 2 — слева); д — отсутствие верхнего второго моляра, дистальное смещение первого премоляра и клыка; е — интактные зубные ряды, ортогнатический прикус слева; ж — контакт клыков справа в правой боковой окклюзии; з — групповой контакт клыков и боковых зубов слева в левой боковой окклюзии.


Рис. 5.15. Продолжение.
и — томограммы ВНЧС до (1) и после (2) окклюзионной коррекции, слева сужение заднесу-ставной щели до лечения (обозначено стрелкой); к — соотношение правых боковых зубов при смыкании челюстей в центральной и л — в правой боковой окклюзиях после лечения; м — сцинтиграмма (трансаксиальный срез) и «широкий профиль» до и н — через 3 года после окклюзионной коррекции. До лечения асимметрия включения радиофармпрепарата в область ВНЧС.


Пациентка Г., 22 лет, студентка, обратилась с жалобами на боли и щелчки в суставе справа, асимметрию лица, ограничение открывания рта, которые возникли без видимых причин. Сначала появилось щелканье в суставе справа (2 года назад), затем через год к щелчкам присоединились боль и ограничение открывания рта.


Рис. 5.16. Асимметрия лица вследствие гипертрофии собственно жевательной мышцы слева (а) и ортопантограмма (б) пациентки Г. Объяснение в тексте.

После физиотерапии боль прошла, но щелчки справа остались. Через год появилась асимметрия лица (рис. 5.16). На томограммах ВНЧС уплощение левой суставной головки, в привычном прикусе суставная щель сужена слева, при открытом рте ограничение экскурсии правой головки, что, видимо, связано с болью в суставе справа.

На ортопантограмме резорбция корней молочного моляра на нижней челюсти справа (на рис. 5.16 обозначено стрелкой). Слева отсутствует постоянный второй премоляр, имеется горизонтальное смещение зубов в сторону дефекта зубного ряда. Левосторонний тип жевания («берегла правый молочный зуб»). Диагноз: первичная адентия вторых постоянных премоляров, деформация зубного ряда нижней челюсти слева, левосторонний тип жевания, компрессия в суставе слева и дистрак-ция справа, болевой синдром мышечно-суставной дисфункции, гипертрофия собственно жевательной мышцы слева.

Рекомендованы удаление молочного моляра, изготовление мостовидных протезов, двустороннее жевание, физиотерапия.

Пациентка К., 21 год, студентка, обратилась с жалобами на боль и щелчки в суставе слева. На ортопантомограмме интактные зубные ряды, разрушенный и сместившийся вверх нижний зуб мудрости справа (рис. 5.17, а).

На функциограмме — боковые стороны готического угла нормальные, путь переднего движения зигзагообразно искривлен. Окклюзионные движения вправо свободные, беспрепятственные, влево — отсутствуют, так как в левой боковой окклюзии на правой балансирующей стороне возникает суперконтакт между сместившимся третьим нижним моляром и коронкой второго верхнего моляра (рис. 5.17, б).

На аксиограммах до лечения (рис. 5.17, в) справа траектория движения укороченная и отвесная, слева траектории открывания — закрывания удлинены, не совпадают, что свидетельствует о гипермобильности суставной головки слева.


Рис. 5.17. Удлинение нижнего правого зуба мудрости, мышечно-суставная дисфункция, гипербалансирующий суперконтакт в левой боковой окклюзии (пациентка К.).
А — ортопантомограмма; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения; В — аксиограммы до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте.

Диагноз: кариозное разрушение и выдвижение нижнего третьего моляра справа, правосторонний тип жевания, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: удален третий моляр. Через полгода после лечения жалоб не было. При графической регистрации движений нижней челюсти отмечались значительное улучшение функциональной окклюзии, симметрия окклюзионного поля, улучшение аксиографических показателей.

Пациентка Р., 20 лет, студентка, обратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что по утрам «заклинивает» нижнюю челюсть при открывании рта. Эти ощущения исчезали либо после того, как больная правой рукой «нажимала на сустав справа», а левой рукой — «на челюсть слева». Указанные явления возникли примерно 2 года назад. Считает себя здоровой. Отмечает возникновение спонтанного сжатия челюстей в стрессовых ситуациях (в период экзаменационной сессии).

Диагноз при поступлении: артрит ВНЧС. Объективно: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (рис. 5.18, а). Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием. Пальпация в области левого третьего моляра, наружной крыловидной мышцы и ВНЧС справа болезненна.

Лицо симметричное. При закрывании рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно влево. Открывание рта на 2,5 см.

Характеристика окклюзии:

• в центральной окклюзии: в области жевательных зубов справа соотношение зубных рядов по III классу, а слева — по II классу Энгля;
• в центральном соотношении: точечные контакты слева на вторых молярах;
• в правой боковой окклюзии: «клыковое ведение», остальные зубы разобщены;
• в левой боковой окклюзии: «клыковое ведение» на рабочей стороне и балансирующие контакты справа на внутренних скатах опорных бугорков вторых моляров.

Правосторонний тип жевания. На томограммах ВНЧС, выполненных в центральной окклюзии и при открытом рте: в центральной окклюзии справа суставная головка смещена назад и вверх, слева занимает правильное положение в суставной ямке. При открытом рте справа суставная головка — против средней трети ската суставного бугорка, слева — против нижней трети заднего ската суставного бугорка (рис. 5.18, б).

На МРТ в кососагиттальной проекции справа виден диск, смещенный кпереди от суставной головки. Слева диск занимает правильное положение, располагаясь на головке ВНЧС.

На КТ в аксиальной проекции визуализирована наружная крыловидная мышца. Толщина этой мышцы справа 11,2 мм, слева — 14,1 мм (рис. 5.18, в).

Анализ функциограмм (рис. 5.18, г):

• при записи жестким шрифтом, разобщающим зубные ряды, движения вправо свободные, влево — зигзагообразно искривлены;
• путь переднего движения (в начале) искривлен и отклоняется влево (в момент щелчка, который определяется пальпаторно через наружный слуховой проход, на траектории кривой движения
появляется изгиб);
• при записи пружинящим шрифтом окклюзионные движения вправо нормальные, влево — зигзагообразно искривлены;
• окклюзионное поле ограничено с двух сторон, больше справа.

Анализ аксиограмм (рис. 5.18, д):

• справа при открывании рта в самом начале движения траектория имеет изгиб вниз, после чего путь движения соответствует норме. В конце закрывания рта траектория движения смещена
назад и вверх (изгиб книзу);
• слева при открывании и закрывании рта траектории совпадают и не отличаются от нормы;
• угол Беннетта справа — 50°, слева — 20°;
• угол сагиттального суставного пути справа — 38°, слева — 60°.

Результаты ЭМГ-исследования: амплитуда сжатия собственно жевательных и височных мышц — 325,2 и 152,1 мкВ соответственно, надподъязычных мышц — 218,3 мкВ.

Диагноз: мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, нарушение функциональной окклюзии, смещение диска правого ВНЧС вперед с репозицией.

Лечение: изготовлена и припасована релаксационная разобщающая пластинка (шина) для верхней челюсти с накусочной площадкой в области передних зубов для перемещения суставной головки вниз и вперед (рис. 5.18, е).

Пациентка пользовалась пластинкой постоянно. Через 10 дней на клиническом осмотре она отметила, что нет «блокировки» движений нижней челюсти по утрам.

На функциограмме исчезло искривление переднего движения нижней челюсти. Остальные симптомы и показатели графической регистрации не изменились.


Рис. 5.18. Мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, передняя дислокация диска с репозицией правого ВНЧС.
А — ортопантомограмма: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (объяснение в тексте); Б — томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии (1) и при открытом рте (2) справа (а) и слева (б). Справа в центральной окклюзии заднесуставная щель сужена; В — КТ ВНЧС (аксиальная проекция): толщина наружной крыловидной мышцы справа меньше, чем слева.

Учитывая длительность заболевания, было решено заменить релаксационную шину стабилизирующей, обеспечивающей множественные контакты зубов в положении центральной окклюзии, «клыковое ведение» в боковых окклюзиях (рис. 5.18, ж).

Анализ аксиограмм позволил установить, что момент первого щелчка — из-иб траектории суставного пути — наступает на расстоянии 1,5 мм от точки начала движения. В артикуляторе «Гна-томат» зубные ряды гипсовых моделей челюстей разобщили на то же расстояние. Окклюзионные поверхности шины формировали в артикуляторе с учетом «клыкового ведения» в боковых окклю-зиях (рис. 5.18, з).


Рис. 5.18. Продолжение.
Г — функциограммы (вверху) и схемы к ним (внизу): а — до лечения: путь переднего движения искривлен и смещен влево (1), движения вправо, направляемые жестким штифтом с разобщением зубных рядов (2) и направляемые пружинящим штифтом с окклюзионными контактами (3), не нарушены; движения влево зигзагообразно искривлены (4); вершина готического угла (5); б — после лечения: окклюзионное поле и траектории движения значительно улучшились (1); Д — аксиограммы: а — до лечения: справа при открывании рта в начале движения суставной головки траектория направлена вперед, а затем с изгибом вниз. При закрывании рта в конце траектории движения изгиб вниз и назад (верхняя линия — открывание, нижняя — закрывание рта). Слева траектория движений нормальная; б — после лечения: траектория движений открывания и закрывания рта совпадают и не отличаются от таковых в норме; Е — релаксационная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой в области передних зубов; Ж — стабилизирующая шина для верхней челюсти с перекрытием всех зубов при смыкании зубных рядов; 3 — та же шина в правой (а) и в левой (б) боковых окклюзиях. «Клыковое введение» справа и слева (стрелка).


Коррекция шины в полости рта была незначительной. Через 6,5 мес показатели графической регистрации не отличались от нормы, жалобы отсутствовали.

Дислокация диска ВНЧС справа, очевидно, была связана с повышением тонуса наружной крыловидной мышцы слева и правосторонним типом жевания, которое сформировалось из-за боли в области ретенированного верхнего зуба мудрости слева, а также из-за суперконтактов. Совокупность вышеперечисленных явлений привела к смещению правой суставной головки назад, а диска вперед. В начале открывания рта задний полюс диска препятствовал смещению суставной головки вперед, затем головка «перепрыгивала» через задний край диска, занимая правильное положение (вправление диска). В последний момент закрывания рта суставная головка проскакивала за задний полюс диска и происходила дислокация последнего.

Приводим клиническое наблюдение пролапса диска, который был устранен при помощи репозиционной шины и хирургической репозиции диска.

Пациентка Я., 50 лет, поступила с жалобами на сильные боли в ВНЧС справа, иррадиирующие в ухо, висок, затрудненное открывание рта. Боль возникала при движениях нижней челюсти. Указанные жалобы появились после изготовления мостовидного протеза на нижнюю челюсть справа.

Объективно: пальпация ВНЧС справа резко болезненна, прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием. Межальвеолярное расстояние уменьшено справа в области жевательных зубов, видимо, из-за чрезмерного препарирования премоляров и моляров при изготовлении протеза.

На томограмме ВНЧС в привычной окклюзии справа суставная щель резко сужена (рис. 5.19). III тип аксиограммы. Изготовлена шина для нижней челюсти с окклюзионной накладкой на правые жевательные зубы, наблюдалось некоторое уменьшение боли. Затем произведена хирургическая репозиция диска, который после рассечения капсулы сустава обнаружен у вершины суставного бугорка. Диск расправлен и уложен между суставными поверхностями, подшит к капсуле сустава. Репозиция диска стала возможной после отведения нижней челюсти на 5 см и разрыва фиброзных спаек между суставными поверхностями (Г.П.Тер Асатуров).

На основе этого клинического наблюдения можно представить патогенез внутрисуставных нарушений. После препарирования зубов появились щелчки при открывании и закрывании рта — симптом передней дислокации диска. Щелчки сначала возникали временами, затем стали постоянными — симптом вправляемой дислокации диска. Возникновение боли сопровождалось исчезновением щелчков, дислокация диска стала невправляемой.

После комплексного лечения топография элементов сустава улучшилась. Протезы переделаны.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология