Голеностопный сустав

К остеосинтезу прибегают при неудачной репозиции — в случаях, когда не устранено расширение «вилки» голеностопного сустава, имеется смещение внутренней лодыжки или заднего края большеберцовой кости.

Если расширение «вилки» голеностопного сустава обусловлено разрывом межберцовых связок и диастазом в межберцовом соединении, это устраняют путем применения стягивающего болта.

Операция восстановления «вилки» голеностопного сустава.

Используют внутрикостную анестезию. Делают два хирургических доступа: 1-й — над наружной лодыжкой, 2-й — по внутренней поверхности нижней трети большеберцовой кости. Сверлом наносят канал на 1 мм толще диаметра болта, через малоберцовую кость в большеберцовую — снаружи, чуть кверху и кнутри. В канал вводят болт и с внутренней стороны навинчивают гайку, затягивая которую устраняют диастаз в межберцовом синдесмозе (рис. 60,а).



Расширение «вилки» голеностопного сустава при ротационных переломах нередко бывает обусловлено смещением фрагмента наружной лодыжки кнаружи. В этом случае межберцовые связки повреждаются обычно частично, и оперативное вмешательство направлено на фиксацию наружной лодыжки.

Остеосинтез наружной лодыжки.

Проводят внутрикостную анестезию. Над наружной лодыжкой проводят разрез длиной 6 — 8 см. Под контролем глаза сопоставляют отломки. Через нижний полюс лодыжки шилом (сверлом) наносят канал. Отломки скрепляют интрамедуллярно введенным штифтом (рис. 60, б). При косой плоскости излома остеосинтез отломков может быть выполнен 1 или 2 винтами. После соединения отломков малоберцовой кости необходимо убедиться, что межберцовые связки достаточно прочно удерживают кость; если они оказываются полностью разорванными, дополнительно еще скрепляют межберцовое соединение болтом (рис. 60, в).

Остеосинтез внутренней лодыжки.

Проводят внутрикостную анестезию. Наносят слегка дугообразный разрез кожи над передней поверхностью внутренней лодыжки. Обнажают место перелома, удаляют кровяные сгустки и ткани, располагающиеся между отломками. Отломок внутренней лодыжки устанавливают на свое место и скрепляют двухлопастным гвоздем, который вбивают в перпендикулярном направлении по отношению к линий излома в губчатое вещество большеберцовой кости. Отломок может быть также скреплен длинным винтом.

При супинационных переломах, когда внутренняя лодыжка отламывается с частью болыпеберцовой кости, отломки после сопоставления скрепляют винтом (рис. 60, г).

Остеосинтез отломков заднего края большеберцовой кости.

К оперативному вмешательству прибегают при неустраненном смещении отломка заднего края большеберцовой кости, если он имеет размер 4 и более суставной поверхности.

Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия. Разрез кожи по задненаружной поверхности голени, отступя на 1,5 см от пяточного сухожилия. Обнажают место перелома, вскрывают полость голеностопного сустава. Отломки заднего края тщательно сопоставляют, особенно его суставную часть. Его нельзя лишать связи с окружающими мягкими тканями. С большеберцовой костью отломок скрепляют одним или двумя длинными шурупами, введенными в противоположный кортикальный слой (рис. 60, д).

При пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом внутренней лодыжки, разрывом межберцовых связок, межберцовое соединение скрепляют болтом и выполняют остеосинтез внутренней лодыжки двухлопастным гвоздем.
При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек, без разрыва межберцовых связок, двухлопастным гвоздем фиксируют внутреннюю лодыжку и штифтом — наружную, а если при этом имеется и разрыв межберцовых связок, скрепляют межберцовое соединение болтом (рис. 61).



При супинационных переломах проводят остеосинтез внутренней лодыжки 2 винтами и наружной лодыжки — винтом или штифтом. К остеосинтезу наружной лодыжки прибегают при наличии смещения отломков, если оно сопровождается расширением «вилки» сустава.

После операции накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени на 6 нед, однако при наличии прочной фиксации срок иммобилизации может быть сокращен до 3—4 нед. Назначают комплекс лечебной гимнастики, массаж и тепловые физиотерапевтические процедуры.

С.С. Ткаченко