Гнойные тенобурситы I, V пальцев

Сухожильный панариций I пальца и лучевой тенобурсит. Сухожильное влагалище большого пальца непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку запястья (97%). Это обстоятельство обусловливает распространение инфекции с пальца на ладонь, запястье и прорыв гноя в пространство Пирогова в нижней трети предплечья (см. рис. 27).

Симптомы сухожильного панариция большого пальца такие же, как и при тендовагините смежных пальцев, но они более выражены и скоро распространяются на возвышение большого пальца, запястье и нижнюю треть предплечья (рис. 31).

Временное уменьшение боли и ослабление клинических симптомов наблюдается после прорыва гноя из пальцевого влагалища в лучевую синовиальную сумку и в пространство Пирогова. Хирургу необходимо учитывать это обстоятельство.

Пути распространения гноя при тендовагините I пальца разнообразны: в лучевую синовиальную сумку запястья; на предплечье в пространство Пирогова; в локтевую синовиальную сумку запястья (У-образная флегмона); в щель мышц возвышения большого пальца; в межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с образованием свища.


Рис. 31. Зоны болевой чувствительности при гнойном воспалении сухожильного влагалища.
а — мизинца и локтевой синовиальной сумки; б — большого пальца и лучевой синовиальной сумки запястья.


Гнойный тендовагинит I пальца проходит те же фазы развития воспалительного процесса, что и сухожильный панариций других пальцев.

Многие хирурги стремятся сейчас ограничиться антибиотикотерапией без операции. Однако подобная тактика допустима в стационарах, располагающих разработанной методикой антибиотикотерапии и обеспечивающих постоянное наблюдение квалифицированного хирурга за больным. Оперативный метод лечения гнойных тендовагинитов и тенобурситов сохраняет свое значение. Больные госпитализируются.

Принципы операции таковы

Наркоз или регионарное обезболивание в сочетании с антибиотиками. Разрезом по медиальному краю thenar вскрываются сухожильное влагалище и лучевая синовиальная сумка на ладони. Разрез заканчивается на поперечный палец дистальнее проксимальной ладонной борозды, не заходя в «запретную зону». Ткани рассекаются послойно; широкими крючками отодвигаются в лучевую сторону мышцы возвышения большого пальца, после чего обнажается лучевая синовиальная сумка. Влагалище рассекается или расширяется ход на месте уже существующего прорыва. Затем оно промывается раствором фурацилина или антибиотиков и решается вопрос о жизнеспособности сухожилия сгибателя и распространенности гнойного процесса. При жизнеспособности сухожилия необходимо убедиться в отсутствии затека гноя в проксимальном завороте на предплечье, промыть влагалище фурацилином через тонкий эластичный пластмассовый катетер. В последующие дни в зависимости от клинической картины повторяется промывание влагалища и антибиотикотерапия. Явно некротизированное сухожилие иссекается, все затеки вскрываются. При распространении гноя на предплечье вскрывается проксимальный заворот влагалища, и при прорыве гноя вглубь — пространство Пирогова. Сухожильное влагалище на проксимальной фаланге вскрывается ладонно-боковым разрезом в тех случаях, когда в этой зоне сосредоточен гнойный очаг.

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит. Сухожильное влагалище V пальца в большинстве случаев (94%) сообщается с локтевой синовиальной сумкой запястья, и тендовагинит мизинца часто сопровождается гнойным поражением локтевой синовиальной сумки.

Картина гнойного тендовагинита и тенобурсита локтевой сумки характеризуется уже изложенными симптомами и следующими признаками. Мизинец согнут и ригиден; IV—III —II пальцы также полусогнуты в убывающей от V пальца степени. Пассивные движения, особенно разгибание, вызывают резкую боль, распространяющуюся по ходу всей локтевой синовиальной сумки и иррадиирующую в локоть. Движения остальных пальцев, в том числе и большого, особенно разгибание, болезненны.

При ощупывании зондом очаги резкой болезненности проецируются на уровне головки V пястной кости и в области проксимального заворота локтевой синовиальной сумки. Отек и покраснение кожи захватывают проксимальную фалангу, возвышение мизинца, дистальную треть предплечья и тыл кисти.

Лечение гнойного тендовагинита V пальца и тенобурсита локтевой синовиальной сумки проводится в зависимости от фазы воспалительного процесса. В серозной фазе — криотерапия, антибиотикотерапия и активные противовоспалительные средства. В гнойнонекротической фазе — вскрытие влагалища боковыми разрезами на проксимальной фаланге и на ладони (см. рис. 30). Промывание, осмотр и оценка состояния сухожилия. В зависимости от его состояния операция дополняется тендоэктомией, вскрытием проксимального заворота сумки, или же вскрывается пространство Пирогова.

Для вскрытия локтевой синовиальной сумки разрез кожи длиной 3—5 см начинается от дистальной ладонной борозды между головками IV—V пястных костей и проводится в проксимальном направлении вдоль лучевого края hypotenar. В апоневрозе делается разрез, в него вводится желобоватый зонд, и по нему разрез расширяется до размеров кожной раны, тогда становится видна локтевая синовиальная сумка. Далее операция протекает в зависимости от состояния сухожилий и окружающих тканей, а также от наличия или отсутствия затеков. Проксимальный заворот локтевой синовиальной сумки вскрывается разрезом между сухожилиями локтевого сгибателя кисти и общего поверхностного сгибателя пальцев.

Вскрытие пространства Пирогова

Локтевой разрез начинается на ладонной поверхности на 2 см выше головки локтевой кости, ведется вверх на 8—10 см. При разрезе кожи надо избегать повреждения подкожной вены и тыльной (чувствительной) ветви локтевого нерва. Обнажаются край локтевой кости и фасция, покрывающая локтевой сгибатель кисти, под которым лежат сухожилия сгибателей пальцев. У самой кости рассекается фасция и надсекаются нижние пучки локтевого сгибателя кисти, тогда обнаруживается промежуток между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Тупыми крючками оттягиваются локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев и вместе с ним отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет опасности их ранения. Так вскрывается глубокий затек между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев — пространство Пирогова. Межфасциальное пространство промывается фурацилином или антибиотиками, осматривается. Затем в него вводится корнцанг в направлении к лучевому краю предплечья и над ним послойно производится разрез длиной 3—5 см (см. рис. 30). Каждая рана в отдельности тампонируется марлей, пропитанной мазью Вишневского или вазелином. Края раны сближаются асептической повязкой; иммобилизация. В дальнейшем — антибиотико-энзимотерапия и лечение в зависимости от течения процесса.

В настоящее время с применением регионарных инфузий антибиотиков широкого спектра действия с депонированием их в гнойном очаге гнойные тендовагиниты пальцев и тенобурситы кисти редко осложняются тяжелыми флегмонами с затеком в пространство Пирогова.

Распознавание сухожильного панариция большого пальца оказывается для врачей более затруднительным, чем на соседних пальцах. Процент ошибок при этом вдвое больше (7—9%), чем в предыдущей группе (2—3%).

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит синовиальной сумки были правильно распознаны у большинства пациентов; ошибки имели место в 2—2,5%. В процессе лечения тендовагииита V пальца и тенобурсита локтевой синовиальной сумки запястья осложнения отмечены у 11% больных; следовательно, чаще, чем при заболеваниях смежных и большого пальцев. Это часто зависит от поздней обращаемости пациентов к хирургу, так как воспалительные процессы на V пальце причиняют больным меньше неудобств, чем поражение большого пальца. В процессе лечения сухожильного панариция I пальца осложнения отмечены у 9% больных.

Таблица 6
Последствия гнойного тендовагинита I и V пальцев, лучевого и локтевого тенобурсита (%)


При сухожильном панариции I пальца часто наблюдается прорыв гноя в пространство thenar, а при сухожильном панариции мизинца и локтевом бурсите — прорыв гноя в пространство Пирогова и другие виды затеков. Гнойные тендовагиниты I и V пальцев приводят к следующим исходам, часто ограничивающим функцию кисти (табл. 6).

Контрактура I пальца при слегка согнутом положении в межфаланговом и пястно-фаланговом суставах не так мешает физической работе, как неподвижность в запястно-пястном сочленении с приведенным и непротивопоставленным пальцем.

В заключение отметим, что из года в год уменьшается число больных сухожильным панарицием и все реже наблюдается осложненное течение его. Некоторые авторы сообщают о существенном сокращении продолжительности лечения больных сухожильным панарицием при применении антибиотиков и протеолитических ферментов (с 32,5 до 20 дней — А. В. Григорян с соавт., 1974, и др.).

Для дальнейшего прогресса необходима профилактика микротравм и правильное лечение неосложненных форм панариция.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти