Гнатологические аспекты ортодонтического лечения

Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на жевательные мышцы и ВНЧС.

Во время и после ортодонтического лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дисфункции. Это происходит из-за того, что часто ортодонтическое лечение бывает направлено на устранение морфологических и эстетических нарушений, а функциональные аспекты (состояние ВНЧС, характер функциональной окклюзии) выпадают из поля зрения. Причиной осложнений ортодонтического лечения является недостаточное обследование жевательных мышц и ВНЧС перед началом лечения.

Традиционное мнение, что после нормализации прикуса и зубных рядов исчезнут патологические симптомы мышечно-суставной дисфункции, на практике не всегда подтверждается.
Ортодонтическое лечение рекомендуется начинать после уменьшения и исчезновения симптомов дисфункции.

При любой аномалии прикуса возможны симптомы мышечно-суставной дисфункции. Они могут быть слабовыраженными, пациент не фиксирует на них внимание, а при ортодонтическом лечении эти симптомы усиливаются. Это означает, что перед началом ортодонтического лечения у всех пациентов нужно проверить функциональное состояние зубочелюстной системы и в плане лечения предусмотреть подготовку к лечению (определить, например, центральное соотношение челюстей, изготовить накусочную пластинку или окклюзионную шину).

Любое исправление аномалии приводит к изменению соотношения челюстей, функции мышц, топографии элементов ВНЧС. Вопрос в том, может ли система адаптироваться к этим изменениям или наступит патологическая реакция. В этом плане имеют значение длительность воздействия ортодонтической аппаратуры, возраст пациента и другие факторы.

Анализ моделей челюстей, телерентгенография помогают установить правильное соотношение боковых зубов и резцовое перекрытие, но при этом необходимо учитывать положение суставных головок в ямках, суставных дисков. Например, при аномалии III класса Энгля (мезиальный прикус) воздействуют на нижнюю челюсть в дистальном направлении, но это может привести к смещению суставных головок назад, травме задисковой зоны, дислокации суставного диска вперед и внутрь.

Никогда нельзя однозначно сказать, как ВНЧС отреагирует на то или иное ортодонтическое вмешательство, поэтому во время такого вмешательства нужно контролировать функциональное состояние мышц и ВНЧС. Возможно, уже до ортодонтического вмешательства было неправильное положение суставных головок. В этом случае воздействие ортодонтической аппаратуры должно улучшить, но не ухудшить топографию элементов ВНЧС. Например, при мезиальном прикусе может быть переднее положение суставных головок, тогда ди-стально направленные ортодонтические силы нормализуют их положение. Если же имеется бессимптомное дистальное положение головок, такие ортодонтические силы вызовут резко выраженную мышечно-суставную дисфункцию. Поэтому перед ортодонтическим вмешательством важно оценить топографию элементов ВНЧС и учесть ее при проведении необходимых перемещений зубов и челюстей.

Важный фактор, который может вести к функциональным заболеваниям у подростков, — неравномерный рост и развитие челюстей, лицевого скелета и сустава. Это может быть причиной рецидива аномалии, заболеваний ВНЧС.

Такой рост может происходить в трех направлениях независимо от соотношения челюстей:

нейтральный рост — направление и скорость роста всех участков зубочелюстной системы равномерны и гармоничны;

горизонтальный рост(передняя ротация, брахиоцефальный рост) — челюсти и сустав развиваются в переднем направлении, а вертикальный рост незначителен, лицевой скелет ротирует вперед;

вертикальный рост (задняя ротация, долихоцефалический рост) — челюсти и сустав растут в вертикальном направлении, лицевой скелет ротирует назад.

Возникновение симптомов мышечно-суставной дисфункции во время или после ортодонтического лечения пациентов в возрасте 14—17 лет может быть связано как с лечением, так и с особенностями роста челюстей [Freesmeyer W., 1993].

Своевременное выявление функциональных нарушений, правильная оценка причин их возникновения перед, во время и после ортодонтического вмешательства — единственная возможность понять влияние роста челюстей на ВНЧС и компенсировать его ортодонтическими вмешательствами.

Рентгенологическое исследование ВНЧС необходимо перед лечением каждого пациента [Камышева Л.И., Аникиенко А.А., 1998]. Недопустимо перемещать суставную головку за пределы суставной ямки. Значительно затруднена перестройка и при положении головки на вершине суставного бугорка.

Если на томограмме ВНЧС головка проецируется на вершину суставного бугорка, то нужна коррекция аппарата с целью добиться более высокого ее положения.

После смыкания боковых зубов в правильной окклюзии необходимо проверять положение суставной головки во впадине. Если она занимает положение, отличающееся от центрального, лечение считают незаконченным и рекомендуют продолжить пользоваться аппаратом для удержания нижней челюсти в заданном положении. В противном случае возможны рецидивы.

У пациентов с ретропозицией нижней челюсти критерием излечения наряду с другими факторами является правильное положение головки в суставной впадине, что должно подтверждаться рентгенологически.

При наличии симптомов мышеч-но-суставной дисфункции у пациентов с зубочелюстными аномалиями обязательно также аксиографическое исследование, которое до, в процессе и после лечения позволяет осуществить объективный контроль за состоянием ВНЧС и своевременно внести в план лечения коррективы [Матвеев В.М., 1999].

До, в процессе и после ортодонтического лечения необходимо оценивать функциональную окклюзию, учитывая при этом, что:

• целью лечения является создание стабильной окклюзии, центрического положения суставных головок в ямках;
• в центральной окклюзии жевательное давление должно быть направлено по оси зубов. Передние зубы не должны испытывать значительную нагрузку;
• в передней окклюзии должен быть симметричный контакт резцов, боковые зубы вне контакта, что обеспечивается резцовым перекрытием;
• клыки должны находиться в таком положении, чтобы в боковых окклюзиях на рабочих сторонах был их контакт (симметричный) или контакт клыков, премоляров и моляров (также симметричный);
• важно определить расстояние между центральной окклюзией и центральным соотношением. Если эти две позиции совпадают, то дистально направленные силы вызовут травму биламинарной (задисковой) зоны и суставные симптомы;
• в возрасте 12—14 лет расстояние между центральной окклюзией и центральным соотношением 1,5—3,5 мм, в возрасте 16—18 лет — 0,5—1,5 мм, что является нормой. Из этого надо исходить при планировании лечения [Freesmeyer W., 1993].

При каких аномалиях зубочелюстной системы чаще наблюдаются функциональные нарушения и какие патогенетические механизмы лежат в их основе?

При аномалиях прикуса I класса Энгля имеются три причины, которые во время ортодонтического лечения могут обусловить повышенную нагрузку на ВНЧС, дистальное смещение суставных головок и передневнутреннюю дислокацию суставных дисков:

1. При сужении верхних и нижних зубных рядов и горизонтальном росте челюстей, контакте передних зубов в привычной окклюзии, незначительной разнице в положении суставных головок при множественном смыкании зубов и в центральном соотношении, когда устранение сужения зубных рядов может привести к дистальному смещению нижней челюсти.

Если удаление первых премоляров сначала производится на верхней челюсти или расширение зубных рядов начинают с нижней челюсти, то увеличивается давление на сустав в дистальном направлении. Лучше сначала расширить зубной ряд верхней челюсти или начать удаление зубов с нижней челюсти.

2. При протрузии верхних перед них зубов и наличии трем между этими зубами создание контакта верхних зубов и закрытие трем может привести к дистальному смещению нижней челюсти. Избежать этого можно в том случае, если увеличить межальвеолярное расстояние либо удалить первые премоляры только на нижней челюсти.

3. При устранении скученности передних нижних зубов и нормальном зубном ряде верхней челюсти возможны дистальное смещение нижней челюсти и мышечно-суставная дисфункция. Этих осложнений можно избежать, если удалить первые премоляры нижней челюсти или сделать достаточную сепарацию резцов.

Если при аномалии прикуса 1 класса Энгля в большинстве случаев имеется правильное положение головки и диска ВНЧС, то при II классе чаще наблюдается дистальное положение суставной головки с частичным или полным переднеме-диальным смещением диска. Механизм образования дистального прикуса может быть связан с неравномерным ростом челюстей, гиперактивностью мышц, смещающих назад нижнюю челюсть, отставанием роста нижней и преобладанием роста верхней челюстей.

При составлении плана лечения прогнатического глубокого прикуса необходим анализ топографии элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии на томограммах ВНЧС. Использование верхнечелюстной пластинки с наклонной плоскостью для мезиального смещения нижней челюсти допустимо только при дистальном положении суставных головок в суставных ямках. В противном случае провоцируется гипермобильность суставных головок, может образоваться «двойной» прикус, когда нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном положении перед наклонной плоскостью, и в дистальном (за наклонной плоскостью).

Если при глубоком прикусе обнаруживается нормальная топография элементов сустава, следовательно, глубокий прикус связан не с дистальным смещением нижней челюсти, а с недоразвитием ее, чрезмерным развитием верхней челюсти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронтальных зубов, блокирующим мезиальное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исправляется без изменения положения нижней челюсти, при необходимости с удалением передних зубов или с их депульпацией, укорочением и исправлением положения ортопедическими методами.

Часто при II классе прикуса прибегают к удалению зубов верхней челюсти и ее смещению назад вне-ротовой тягой. В этих случаях из-за смещения суставных головок назад возможны травма биламинарной задисковой зоны, переднемедиальная дислокация суставных дисков.

При прогеническом соотношении челюстей III класса Энгля часто образуется вынужденный перекрестный прикус и наблюдается асимметрия положения суставных головок. В этих случаях необходимо с помощью окклюзионной шины переместить нижнюю челюсть в положение, при котором суставные головки будут располагаться симметрично. Если симптомы дисфункции устранены, полученное положение нижней челюсти закрепляют ортодонтическим лечением.

Латерогения характеризуется асимметрией роста или вынужденным положением нижней челюсти при аномалии зубных рядов, сопровождается асимметрией положения головок ВНЧС.

В этих случаях нужно установить такое положение нижней челюсти, при котором будет правильное положение суставных головок, а затем закрепить это положение ортодон-тическими методами.

При ортодонтическом лечении часто проводят удаление первых премоляров. Суставные проблемы, возникшие во время и после ортодонтического лечения, наблюдаются у 20 % пациентов, которым было проведено удаление зубов. Это относится особенно к тем пациентам, у которых до лечения суставные головки уже были смещены дистально. Удаление зубов приводит к укорочению зубных рядов и еще большему смещению суставных головок дистально.

Чтобы устранить скученность передних верхних зубов, удаляют зубы на верхней челюсти. Это приводит к уменьшению верхней зубной дуги и дистальному смещению суставных головок, особенно в тех случаях, когда не удаляют нижние пре-моляры. При необходимости удаления верхних премоляров следует удалять и нижние премоляры.

Брекеты, мешающие множественному смыканию зубов, также могут быть причиной щелканья и боли в ВНЧС.

Если при мезиальном прикусе имеется дистальное положение суставных головок, показано хирургическое устранение аномалии.

При переднем положении суставных головок дистально направленные силы ортодонтической аппаратуры нормализуют положение суставных головок.

Дизокклюзия в области передних и боковых зубов может быть результатом вредной привычки — располагать язык между зубами (миофункциональная причина), патологических изменений в ВНЧС (ревматоидный артрит). При полном отсутствии суставных головок происходит ротация нижней челюсти с центром вращения в области премоляров и образованием вторичной дизокклюзии. Таков же механизм возникновения дизокклюзии при полном переднемедиальном вывихе диска и смещении головок назад. В этих случаях наблюдается уменьшение межальвеолярного расстояния между боковыми зубами.

Наилучший эффект ортодонтиче-ского лечения можно оценить с точки зрения восстановления эстетики, фонетики и не в последнюю очередь функции.

В этом отношении перспективно применение set-up технологий и эластомерных позиционеров. Это альтернатива брекет-системе. Создавая модели челюстей с идеальным положением зубов и установив их в индивидуально настроенный артикулятор с помощью лицевой дуги, можно запрограммировать нормальную функцию зубочелюстной системы, составить план ведения пациента. Это уменьшает сроки ортодонтического лечения и позволяет добиться оптимального окончательного результата. В будущем можно создать компьютерную программу ортодонтической коррекции. Получив трехмерное изображение диагностической модели и наложив это изображение на ТРГ, можно моделировать окончательный результат ортодонтического лечения [Матвеев В.М., 2000; Жерехов Д.В., 2002].

Таким образом, при планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию элементов ВНЧС.

Особенно неблагоприятное воздействие на ВНЧС оказывают дистально и/или дистально-латерально направленные силы.

До и в процессе ортодонтического лечения необходим томографический контроль положения суставных головок в ямках.

Методика set-up — перестановка зубов на рабочей модели в правильное положение и изготовление ортодонтического аппарата по этим идеальным моделям с заданными условиями для осуществления окончательной цели лечения.

На гипсовой модели восстанавливают и замещают недопрорезавшиеся зубы. Подготовленные модели дублируются силиконовой массой («Deguform») в стандартных кюветах. На моделях отмечают вертикальные оси зубов, зубы нумеруют.

Затем прочерчивают линию горизонтального распила (базальная дуга).

Модель распиливают циркулярной пилой, получают цоколь и подковообразную альвеолярную часть с зубами. Зубы отделяют друг от друга сепарационным диском (апроксимальные поверхности не повреждаются). «Корневой» части зубов придают коническую форму. Культи зубов перемещают и фиксируют воском. Цоколь фиксируют на силиконовой форме. Жидким воском заливают все промежутки между цоколем и культями зубов. Затем подготовленные модели помещают в специальную печь, разогревают до 50°. Зубы перемещают, сопоставляя модели, выверяют окклюзион-ные контакты. После остывания моделей промежутки и дефекты заполняют воском, моделируют контур мягких тканей.

Затем set-up дублируют, получают силиконовые формы, по которым отливают модели. Определяют конструктивный прикус и изготавливают позиционер из силиконового материала.
Возможно изготовление диагностического шаблона нормальной зубной дуги, с помощью которого можно оценить аномалию и разрезать модель только у тех зубов, которые подлежат перемещению.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология