Гингивэктомия

Под гингивэктомией понимают иссечение десневой стенки пародонтального кармана с последующим кюретажем раневой поверхности. В настоящее время различают три методики гингивэктомии — простую, частичную («щадящую») и радикальную.

Методику операции простой гингивэктомии предложил в 1757 г. Bourdet. Однако она долгое время не использовалась и заново была описана в 1912 г. Pickreill под названием «gingivoectomia», дошедшем до наших дней.

До операции тщательно осуществляют ПКГПР. Затем после местного обезболивания на протяжении пораженного пародонта проводят волнообразный горизонтальный разрез десны и надкостницы со стороны преддверия полости рта до кости, отступя 1 мм от дна пародонтального кармана по оси зуба к коронковой его части. Такой же разрез выполняют со стороны полости рта. По концам этих разрезов проводят вертикальные разрезы. После удаления отсеченной десны осуществляют кюретаж раневой поверхности и костных карманов, антисептическую обработку и гемостаз. На рану накладывают йодоформную турунду или десневую повязку на 48 ч.

В настоящее время именно простая гингивэктомия применяется более широко при гиперплазии десневого края (гипертрофический гингивит, фиброматоз десен), удлинении клинической коронки зуба, обеспечении лучшей опоры для зажимов резиновой мембраны (коффердама) при проведении эндодонтического лечения (Данилевский Н. Ф., Вишняк Г. Н., 1977; Шторм А. А., 1997).

Методика частичной («щадящей») гингивэктомии была предложена В. Е. Крекшиной (1962) и осуществляется по описанной выше методике, отличаясь тем, что производят иссечение не всей десневой стенки пародонтального кармана, а только ее части (до 2—3 мм). Оставшаяся часть пародонтального кармана также обрабатывается методом кюретажа. Методика В. Е. Крекшиной повышает эстетический эффект оперативного вмешательства при пародонтите и дает возможности применять его на переднем участке зубного ряда.

Радикальная гингивэктомия является более трудоемкой операцией, чем простая или «щадящая» гингивэктомия, так как при ней захватывается в операционное поле костная ткань альвеолярной дуги челюсти. Введение этой операции в клиническую стоматологию приписывается многим авторам, главным образом Black (1909). Вместе с тем приоритет все же сохранен за Н. Н. Знаменским (1899), который описал свою методику данной операции. В последующем технику радикальной гингивэктомии совершенствовали Wilga (1911), Muller (1929), Hulin (1930) и др.

Методика радикальной гингивэктомии сочетает удаление десневой стенки пародонтального кармана и частичное нивелирование альвеолярной дуги в целях перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную.

После проведения ПКГПР и местного обезболивания на протяжении пораженного пародонта проводят волнообразный горизонтальный разрез десны и надкостницы со стороны преддверия рта до кости, отступя от дна пародонтального кармана на 2 мм к переходной складке. Такой же разрез выполняют со стороны полости рта. По концам этих разрезов проводят вертикальные разрезы как при простой гингивэктомии. Удаляют десневой край, грануляции, тяжи эпителия, остатки зубных отложений, а затем борами и фрезами удаляют измененную кость, оглаживают и выравнивают край альвеолярной дуги так, чтобы он был наклонен под небольшим углом кнаружи. Проводят антисептическую обработку раны, осуществляют гемостаз и накладывают йодоформную турунду, которую фиксируют к зубам (или под эластичную зубодесневую каппу, или десневую повязку). Подчеркнем, что при гингивэктомии края раны сшивать не рекомендуют, а предпочтение отдают защитным повязкам (Доминик К., 1967).

Гингивэктомию осуществляют, как правило, сразу у 6—7 зубов. Противопоказана гингивэктомия при наличии глубоких костных карманов, нецелесообразно выполнение радикальной гингивэктомии в переднем участке зубных рядов из-за эстетических соображений.

Следует подчеркнуть, что существует много инструментов для выполнения гингивэктомии, предложенных рядом авторов. Однако для осуществления этой операции необходимо иметь прямой и изогнутый под углом скальпель (глазной) и ножницы. Для более радикального иссечения пародонтальных карманов (ПК) необходимо предварительно измерить их глубину и отметить на наружной поверхности десны иглой или карандашом. Crane и Kaplan предложили специальный пинцет для определения глубины пародонтального кармана перед операцией. Один конец пинцета вводится в ПК, а другой, имеющий окончание, образующее прямой угол с продольной осью, отмечает точку на наружной поверхности ПК. Получив ряд точек, намечают линию разреза. Разрез может быть непрерывный, как описано ранее, так и прерывистый по Kirkland, при котором отсечение десны осуществляется отдельно у каждого зуба.

Кроме того, можно использовать способ Ward (1922), заключающийся в продольном рассечении каждого межзубного сосочка, а затем лишь в проведении горизонтального разреза.

При показаниях для проведения гингивэктомии вокруг всех зубов некоторые специалисты рекомендуют сначала произвести ее на обеих челюстях с одной стороны, а затем с другой, с перерывом в одну неделю (Доминик К., 1967). Можно одновременно выполнять ее с обеих сторон челюсти, но по сегментам. Учитывая, что основным недостатком гингивэктомии является оголение корней зубов, во избежание некроза альвеолярного края, Wassmund предлагал рассекать десну не перпендикулярно кости, а наискось при внешней гингивэктомии и при внутренней гингивэктомии с последующим клиновидным иссечением, применяемым для истончения десны (например, в области нёба).

Для профилактики оголения корней зубов описана методика, заключающаяся в иссечении только межзубных десневых сосочков, а в остальной части краевой десны осуществляют кюретаж (Доминик К., 1967).

И. М. Старобинский (1951) в переднем отделе рекомендует выполнять исключительно вертикальные разрезы ПК, через которые и удаляют остатки зубного камня и грануляции. Наступающее заживление обеспечивает более тесное прилегание стенки ПК к поверхности корня за счет рубцового сморщивания.

В последние годы радикальную гингивэктомию практически не применяют из-за широкого использования лоскутных операций на пародонте.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили