Геометрически вариабельное запястье (отведение и приведение)

Запястье лучше рассматривать, как мешок с камешками (рис. 80), а не как единую структуру, особенно при отведении и приведении, когда его форма меняется вследствие взаимодействия между костями и натяжения, развиваемого связками. Это можно хорошо видеть при изучении переднезадних рентгенограмм лучезапястного сустава в положении отведения и приведения кисти. На них и основаны предлагаемые вниманию читателя схематические рисунки.

При отведении (рис. 81) запястье в целом сначала ротируется вокруг центра, расположенного на головке головчатой кости, в то время как проксимальный ряд костей запястья (стрелка 1) перемещается кверху и кнутри, так что полулунная кость оказывается несколько дистальнее нижнего суставного конца локтевой кости, а трехгранная кость отходит от полулунной в дистальном направлении. Но это перемещение трехгранной кости вскоре контролируется внутренней коллатеральной связкой лучезапястного сустава I и в наибольшей степени - «трехгранной петлей» F. Будучи остановленной таким образом, трехгранная кость, в свою очередь, блокирует движение полулунной. Если отведение продолжается, то далее в нем принимает участие только дистальный ряд костей запястья.

• Трапеция и трапециевидная кость (стрелка 2) перемещаются в проксимальном направлении ближе к лучевой кости. Будучи зажатой между костью-трапецией 2 и лучевой костью, ладьевидная кость опускается и «ложится», вызывая сгибание f в лучезапястном суставе (рис. 83) и разгибание е в среднезапястном.
• Головчатая кость «опускается» дистально (стрелка 4), освобождая пространство для полулунной кости, которая под контролем передней лучеполулунной связки наклоняется кзади (рис. 84) в результате сгибания в лучезапястном суставе. В это же время головчатая кость перемещается кзади в результате разгибания е в среднезапястном суставе. При опускании полулунной кости головчатая и крючковидная могут скользить кверху к проксимальным костям (стрелка 1). Трехгранная кость, удерживаемая тремя связками, «взбирается» по крючковидной кости к головке головчатой кости. Когда кости запястья перестают двигаться по отношению друг к другу, достигается фиксация или замыкание в положении отведения.

Во время приведения (рис. 82) все запястье начинает поворачиваться, но на сей раз проксимальный ряд движется в дистальном направлении и кнаружи. Полулунная кость полностью соскальзывает под лучевую, а трапеция и трапециевидная кость (стрелка 1) перемещаются дистально, тем самым увеличивая пространство для ладьевидной кости. Последняя, испытывая тягу со стороны ладьевидно-трапециевидной связки, подтягивается (рис. 86) кпереди е, вызывая разгибание в лучезапястном суставе, и заполняет пространство под лучевой костью. Тем временем кость-трапеция скользит кпереди f под ладьевидной костью, вызывая сгибание в среднезапястном суставе. Поскольку «опускание» ладьевидной кости в дистальном направлении (стрелка 2) контролируется наружной коллатеральной связкой лучезапястного сустава Е, то приведение продолжается только в дистальных костях, которые перемещаются по отношению к проксимальным следующим образом (черные стрелки): головка головчатой кости скользит под вогнутой поверхностью ладьевидной, полулунная кость скользит под головкой головчатой кости, пока не натолкнется на крючковидную кость, а трехгранная кость «опускается» дистально по наклонной поверхности крючковидной. В это же время трехгранная кость поднимается кпереди (стрелка 3), где через суставной диск приходит в контакт с дистальным концом локтевой кости (стрелка 4), тем самым происходит передача сил с кисти на предплечье. Головчатая кость движется проксимально (стрелка 5), уменьшая пространство для полулунной кости, которая в результате расслабления передней лучеполулунной связки может наклониться вперед (рис. 87) с разгибанием е в лучезапястном суставе. Одновременно головчатая кость также перемещается кпереди со сгибанием в среднезапястном суставе f. Когда кости запястья перестают двигаться, наступает замкнутое или закрытое положение в приведении.

Суммируя сказанное, подчеркнем следующее (см. рисунок в рамке). Если сравнивать ладьевидно-полулунную пару в отведении (серый цвет) и приведении (белый цвет), то станет ясно, что положение обеих костей меняется в противоположном направлении. При отведении активная поверхность ладьевидной кости уменьшается, а полулунной увеличивается, а при приведении происходит обратное. Эти изменения являются результатом сгибания и разгибания в двух суставах запястья:

• при отведении (рис. 83 и 84) сгибание в лучезапястном суставе нивелируется сгибанием в среднезапястном;
• при приведении (рис. 85 и 86), наоборот, разгибание в лучезапястном суставе компенсируется сгибанием в среднезапястном.

Из сказанного можно сделать следующий логический вывод:

• сгибание кисти связано с отведением в лучезапястном и приведением в среднезапястном суставах;
• разгибание кисти реализуется приведением в лучезапястном и отведением в среднезапястном суставах.

Это подтверждается механизмом, описанным Хэнке. Что касается формы и положения верхнего полюса крючковидной кости, то серия рентгенологических исследований выявила, что эта кость в 71% случаев представляет собой маленькую фасетку в постоянном контакте с полулунной костью (рис. 87), что помогает лучше перераспределять нагрузку. В 29% ее верхний полюс заострен (рис. 88) и соприкасается с полулунной костью только при приведении.


Вставочный сегмент

Верхний (проксимальный) ряд костей пястья более подвижен, нежели дистальный ряд, являющийся практически моноблоком. Ряд этих костей вставлен между дистальным рядом и лучепястным суставом, отсюда название ряда - вставочный, вклинившийся. К костям этого ряда (рис. 89, вид спереди) не прикрепляются никакие мышцы, и они подвергаются только давлению со стороны соседних элементов, передающемуся по межкостным связкам. Три кости вставочного ряда перемещаются при сгибании (рис. 90, вид сбоку), что обеспечивается натяжением ладонных межкостных связок (двойная желтая стрелка) лучепястной дорсальной связкой (двойная синяя стрелка). Кроме того, соединяясь ладьевидно-полулунной связкой снаружи и трехгранно-полулунной связкой изнутри, три кости вставочного ряда выполняют не совсем покачивание, а следующие движения:

• ладьевидная кость наклоняется тем больше, чем в более согнутом положении находится полулунная кость, выполняя легкую пронацию (синяя стрелка) в сторону головки головчатой кости (рис. 89).
• трехгранная кость скользит по верхней поверхности крючковидной, выполняя легкую супинацию (синяя стрелка).

Ладонные связки приводят в движение трехгранную кость:

• внутренняя ветвь нижней V-образной связки, головчато-трехгранная связка 1;
• трехгранно-головчатая связка 2;
• крючковидно-трехгранная связка 3.

Также выделяют пирамидальную группу (Кульман):

• передний тяж 4;
• задний тяж 5.

Эта группа связок позволяет трехгранной кости «привинтиться» (рис. 92, вид сбоку, головчатая кость удалена) к крючковидной Ham и одновременно обеспечивает сгибание и супинацию (синяя стрелка). Это движение еще более четко при приведении (рис. 93), когда трехгранная мышца супинирована под действием ладонных связок, особенно внутренней ветвью V-образной связки Пуарье (красная стрелка). В то же время расстояние между головкой локтевой кости и трехгранной костью уменьшается, равно как и свободное пространство между трехгранной и крючковатой костями при продвижении в сторону локтевой кости. В целом высота пястья с внутренней стороны уменьшается.


Динамика приведения-отведения

На рентгенограмме в прямой проекции при отведении (рис. 94) видно, что пястье поворачивается в запястном суставе вокруг оси, расположенной между полулунной и головчатой костями (звездочка). Головчатая кость разворачивается кнаружи, а полулунная (более темного цвета) перемещается кнутри, располагаясь под лучелоктевым суставом. С внешней стороны ладьевидная кость наклоняется в положение сгибания, и ее высота уменьшается. Таким образом кости как бы «сминаются», и взору открывается кольцевидное изображение. Это вращение происходит вокруг определенной оси. Эта ось несколько сдвигается. Известно, что пястье разворачивается кнаружи до тех пор, пока ладьевидная кость не упрется в шиловидный отросток лучевой кости, ниже, чем шиловидный отросток локтевой кости. Таким образом, отведение более ограничено, чем приведение. С внутренней стороны пирамидная кость отстает от локтевой на 15 мм. Амплитуда движения, измеренная по оси трехпястной кости, составляет 15°.

При приведении (рис. 95) головчатая кость поворачивается кнутри, а полулунная кнаружи (более темного цвета), полностью проецируясь под лучевой костью. Тогда как пирамидальная кость поднимается почти вплотную к локтевой кости. В то же время ладьевидная кость располагается в положении разгибания, представая перед взором своей наибольшей поверхностью (круговое изображение исчезает). Проксимальная удлиненная часть крючковатой кости соприкасается с полулунной костью. Пястье в целом остается четко под лучевой костью. Амплитуда этого движения по отношению к оси трехпястной кости составляет 30-45°.

Среднепястный сустав принимает участие в следующих движениях (рис. 96, 97: схема, вид спереди):

• С одной стороны, это основа приведения-отведения. При полном отведении в 15° этот сустав обеспечивает 8°. При полном приведении в 45°, он отвечает за 15° этого движения. Стерлинг Буннел вычислил, что полная амплитуда движения этого сустава равна 23°, а амплитуда движений лучепястного сустава примерно равна амплитуде среднепястного.
• С другой стороны, два ряда пястных костей приводятся в движение единым комплексным актом (поворотом вокруг продольной оси пястья):
  • при отведении (рис. 96) верхний ряд пястных костей производит пронацию-сгибание (стрелка PF), тогда как нижний ряд подвергается супинации-разгибанию (стрелка SE), которые уравновешивают первые. Движение верхнего ряда слегка продвигает ладьевидную кость и позволяет ей избежать контакта с шиловидным отростком лучевой кости, или хотя бы задержать его. Это несколько увеличивает амплитуду приведения;
  • при приведении (рис. 97) движение происходит наоборот: верхний ряд производит супинацию-разгибание (стрелка SE), а нижний ряд - пронацию-сгибание (стрелка PF), что погашает движение верхнего ряда.

Эти движения малой амплитуды можно хорошо изучить только при скрупулезном рентгенографическом исследовании в крайних положениях.


Динамика сгибания-разгибания

В свете всего сказанного ясно, что движения лучепястного и среднепястного суставов зависимы друг от друга при всех типах движения запястья.

В исходном положении сгибания-разгибания (рис. 98, вид сбоку) лучевая кость 1, полулунная 2, головчатая 3 и третья пястная 4 лежат четко на одной продольной оси лучевой кости. Край суставной полости опускается книзу и кзади. Две следующие схемы помогут разобраться в перераспределении нагрузки между двумя суставами.

При сгибании (рис. 99) лучепястный сустав развивает амплитуду в 50° против среднепястного в 35°.

При разгибании (рис. 100) картина обратная из-за того, что задний край лучевой кости более быстро упирается в пястье и тогда среднепястный сустав достигает амплитуды в 50°, а лучепястный только 35°.

Общая амплитуда каждого сустава равна 85°, но направление наибольшей обратно друг другу. Для того чтобы легче запомнить, нужно знать, что разгибание лучепястного сустава более быстро ограничивается низким расположением заднего края.


Механизм Хэнке

Чтобы объяснить движения запястья, немецкий анатом Хэнке предложил теорию, которая подтверждается следующими исследованиями. Нужно запомнить, что в биомеханике ни одна ось не расположена в одной исходной плоскости и никогда не бывает стабильною. Все оси изменяются во время движения.

Хэнке выделил две косые оси запястья (рис. 101):

• Проксимальная ось (красная) соответствует лучепястной оси, направлена косо сзади кпереди и снаружи кнутри.
• Дистальная ось (синяя) соответствует средне-пястной, косо направлена сзади кпереди и изнутри кнаружи.

Это объясняет, что сгибание-разгибание всегда сочетается с другими элементами движения. Например, составляющая вращательного движения взаимно отменяется при пронации или супинации:

• При сгибании (рис. 102, вид спереди) верхний ряд пястных костей поворачивается в положение пронации, что приводит к комплексному движению сгибание/отведение/пронация. Тогда как нижний ряд встает в положение супинации, определяя сочетанное движение - сгибание/ приведение/супинация. Составляющие сгибания прибавляются, тогда как составляющие приведение-отведение и пронация-супинация взаимоисключаются.
• При разгибании (рис. 103) верхний ряд пястных костей располагается в положении супинации, что создает комплекс разгибание/отведение/ супинация, а нижний ряд - в положении пронации, формируя комплекс разгибание/отведение/ пронация. И опять составляющие разгибания прибавляются, а пары приведение-отведение и пронация-супинация взаимоисключаются.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи