Гематология. Тромбоэмболизм

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) имеет значение в основном как источник (сгустки, кучки тромбоцитов и т.д.) формирования эмболов (включая ТЭЛА), которые могут стать причиной инфаркта легкого, внезапной смерти от остановки сердца или инсульта (от т.н. парадоксальной эмболии при наличии функционирующего овального отверстия. Летальность от ТГВ нижних конечностей составляет 9-50%73. ТГВ голени представляет малую угрозу эмболии (<1%), однако, в 30-50% случаев в дальнейшем эти свертки могут распространяться в проксимальные глубокие вены, где они могут стать причиной эмболии (в 40-50%) или постфлебетического синдрома.

Н/х пациенты особенно склонны к возникновению ТГВ из-за относительной частоты следующих состояний:

1. длительные операции

2. длительное нахождение в постели

3. парализация конечностей (напр., при поражении СМ или инсульте)

4. нарушение свертывающей системы
A. при опухолях головного мозга (ГМ) или ЧМТ
1) связанное с самим заболеванием
2) связанное с выделением тромбопластина из мозга при травме
B. ↑ вязкость крови с сопутствующим «склеиванием эритроцитов»
1) вследствие проведения дегидратационной терапии, используемой иногда для ↓ отека мозга
2) в связи с ↓ ОЦК при САК (потеря соли в результате поражения мозга)
C. использование больших доз глюкокортикоидов

Специфические «неврологические» факторы риска для ТГВ и ТЭЛА включают:

1. повреждение СМ

2. опухоли ГМ: частота ТГВ на аутопсии = 28%, ТЭЛА = 8,4%. Частота, определенная с помощью фибриногена, меченного 125I, составляет для менингиом 72%, злокачественных глиом – 60%, метастазов (mts) – 20%. Риск может быть ↓ при д/о использовании аспирина

3. САК

4. ЧМТ

5. инсульт: частота ТЭЛА = 1-19,8%, смертность 25-100%

6. проведение н/х операции

Профилактика ТГВ

1. общие мероприятия:
A. пассивные движения
B. возможная ранняя активизация пациентов

2. механические меры (min риск осложнений):
A. пневматические компрессионные ботинки или последовательные компрессионные устройства (ПКУ): ↓ частоту ТГВ и возможно ТЭЛА. При уже имеющемся ТГВ их не используют. Применяют их до тех пор, пока пациент не сможет ходить 3-4 ч/д
B. противотромбозные чулки (TED Stockings®; TED расшифровывается как тромбоэмболическая болезнь): обеспечивают дозированное давление, возрастающее в дистальном направлении. Также эффективны, как и ПКУ. Нет подтверждения ↑ эффективности при совместном использовании. Необходима осторожность для избежания турникетного эффекта на проксимальном конце
C. электростимуляция мышц голени
D. поворачивающиеся кровати

3. противосвертывающая терапия:
A. полная антикоагуляция чревата п/о осложнениями
B. применение противосвертывающих средств в небольших дозах («мини-дозы» гепарина): 5.000 м. ед п/к каждые 8 или 12 ч, начиная за 2 ч до операции или при поступлении в стационар. Ограничением для применения является возможное опасное кровоизлияние в мозг или спинномозговой канал
C. низкомолекулярные гепарины и гепариноиды: неоднородная группа. Эффективность для профилактики в нейрохирургии не определена
D. аспирин: роль в профилактике ТГВ ограничена из-за того, что он подавляет агрегацию тромбоцитов, а тромбоциты играют в ТГВ только незначительную роль

4. комбинация ПКУ и «мини-доз» гепарина, начиная с утра 1-го дня после операции (при отсутствии признаков серьезных осложнений)

Рекомендации

Как показано в табл. 1-19 рекомендации по профилактике зависят от риска возникновения ТГВ.

Табл. 1-19. Риск и профилактика ТГВ у нейрохирургических больных

*сокращение: TEDS = TED Stockings®

Диагностика ТГВ

Клиническая диагностика ТГВ ненадежна. При наличии «классических» признаков в виде горячей, отечной и болезненной голени или положительного симптома Хомана (болезненность голени при тыльном сгибании ступни) ТГВ наблюдается только у 20-50% больных. 50-60% больных с ТГВ не имеют этих симптомов.

Лабораторные исследования

• контрастная венография: «золотой стандарт», однако это инвазивный метод, при котором имеется риск реакций на иодистый контраст, возникновения флебита, его нельзя часто повторять

• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в В-режиме: при проксимальном ТГВ чувствительность составляет 95%, специфичность – 98%; менее эффективна при ТГВ голени. От проводящего исследование требуются бóльшие навыки, чем при импедансной плетизмографии (ИПГ). В отличие от ИПГ может использоваться, если нижняя конечность неподвижна или находится в шине. Широко используется как неивазивный тест на наличие ТГВ.

• импедансная плетизмография (ИПГ): определяется понижение электрического импеданса, вызываемого потоком крови в голени после расслабления пневматического турникета. Хороша для определения проксимального ТГВ, не чувствительна при ТГВ голени. Положительный результат указывает на ТГВ, который требует лечения; при неокклюзирующем ТГВ или наличии хорошо развитых коллатералей может иметь место отрицательный результат. Исследование необходимо повторить через 2 недели

• I-фибриноген: меченный изотопом фибриноген включается в формирующийся тромб. Лучше для ТГВ голени, чем для проксимального ТГВ. Дорогостоющий метод, дает много ложноположительных результатов. Его перестали применять из-за риска передачи ВИЧ

Лечение ТГВ

1. ПР с возвышенным положением пораженной(ых) конечности(ей)

2. если противосвертывающие препараты не противопоказаны, начните гепарин (уточнить тут; желаемое АЧТВ = 1,5-2×контрольное время) или фиксированные дозы Logiparin (175 м. ед, ингибирующих фактор Ха, на кг п/к каждые 24 ч83), одновременно начните варфарин. Гепарин можно прекратить через ≈5 д84

3. у пациентов, которым противопоказана противосвертывающая терапия, показаны прерывание кровотока по нижней полой вене (НПВ) или установка фильтра (напр., Гринфилда)

4. при отсутствии парализации начинайте осторожно поднимать больного через ≈7-10 д

5. продолжайте надевать на пораженную ногу противотромботический чулок, т.к. всегда существует риск повторного ТГВ

Гринберг. Нейрохирургия