Гематология. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Профилактика ТЭЛА

Наилучшим способом профилактики ТЭЛА является профилактика ТГВ.

Проявления ТЭЛА

В п/о периоде ТЭЛА обычно происходит на 10-14 д. Ее частота составляет 0,4-5%. В исследовании с регулярным использованием противотромботических чулок и «мини-доз» гепарина у пациентов с высоким риском частота возникновения ТЭЛА составила ≈0,4%. Однако, если отбирались пациенты с тяжелой патологией (опухолями мозга, ЧМТ, цереброваскулярными или спинальными поражениями), то частота ↑ в два раза. В исследовании, где были только больные с опухолями мозга, частота ТЭЛА составила 4%.

Клиническая диагностика неспецифична (ДД обширен: от ИМ до тампонады сердца).

Часто встречающиеся симптомы: внезапная одышка (наиболее частый признак), тахипноэ, тахикардия, температура, гипотензия, наличие 3-го и 4-го сердечных тонов. Триада (наблюдается редко): кровохарканье, плевральная боль, одышка. Аускультация: шум трения плевры или хрипы (редко). Шок или ХСН (маскирует ИМ) указывают на массивную ТЭЛА, угрожающую жизни. Летальность от 9% до 60%86, с большим кол-вом смертей в течение первого часа.

Диагностика ТЭЛА

Отрицательный тест на D-димеры надежно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью ее возникновения или в тех случаях, когда VQ сканирование не подтвердило этот диагноз.
При другом подходе определяют наличие ТГВ с помощью ИПГ, УЗДГ или венографии. При подтверждении наличия ТГВ, как возможного источника ТЭЛА, других исследований для диагностики ТЭЛА не проводят, а начинают ее лечение (т.к. оно общее в обоих случаях). Если данных за ТГВ получить не удается, можно провести дополнительные исследования (напр., определение вентиляционно-перфузионного соотношения с помощью VQ сканирования).

Лабораторные данные

D-димер (специфический продукт распада фибрина): высокий уровень связывают с наличием ТГВ и ТЭЛА.

Общие диагностические исследования

Не являются очень чувствительными или специфичными.

• ЭКГ: «классические» S1Q3T3 наблюдаются редко. Обычно имеются неспецифические изменения ST интервала и Т-зубца

• РГК: нормальная в 25-30%. Если ненормальная, обычно находят инфильтрат и повышенное стояние купола диафрагмы

• газы крови: рО2 >90 при комнатном воздухе фактически исключает массивную ТЭЛА

Радиографическая оценка

• легочная ангиография: «золотой стандарт». Инвазивный метод, риск серьезных осложнений 3-4%, поэтому в большинстве случаев не рекомендуется

• вентиляционно-перфузионное (VQ) сканирование: для оценки результатов также требуется РГК. Обнаружение дефекта распределения перфузии при отсутствии нарушения распределения вентиляции у пациента с отсутствием ТЭЛА в анамнезе является серьезным подозрением на острую ТЭЛА. Равнозначные данные возможны, когда зона нарушенной перфузии совпадает с зоной пониженной вентиляции (на вентиляционном скане) или инфильтрата (на РГК). Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования представлена в табл. 1-20. Нормальное VQ соотношение при технически адекватно проведенном сканировании фактически позволяет исключить ТЭЛА. Пациентам с низким или промежуточным соотношением следует провести исследования на наличие ТГВ или количественное определение D-димеров. Если пробы на ТГВ положительные, то необходимо начать лечение; если они отрицательные, то можно или продолжить последовательные ИПГ и УЗДГ х 2 нед или (в редких случаях) провести легочную ангиографию.

Табл. 1-20. Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования


Лечение

Если для диагноза ТЭЛА имеются веские основания, начните вводить гепарин (если нет противопоказаний), не дожидаясь результатов диагностических исследований. Для пациента со средним весом 70 кг начните с 5.000-7.500 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч капельно (меньше при меньшем весе). Контролируйте ЧТВ и титруйте скорость капельного введения так, чтобы ЧТВ составляло 1,5-2×контрольное время.

Использование гепарина в п/о периоде и у пациентов с опухолями мозга противоречиво. Может быть целесообразным прерывание кровотока по НПВ (напр., фильтром Гринфилда).

У пациентов с массивной ТЭЛА может быть нестабильная гемодинамика. Обычно требуется лечение в БИТ, катетеризация легочного ствола и использование прессорных препаратов.

Гринберг. Нейрохирургия