Гематология. Тромбоциты. Белки плазмы

Тромбоциты

Нормальное кол-во тромбоцитов 150.000-400.000/мм3 (150-400×109/л). Кровотечение (спонтанное или вызванное инвазивными процедурами) редко представляет проблему при кол-ве тромбоцитов >50.000/мм3. Спонтанное кровотечение весьма вероятно при кол-ве тромбоцитов <5.000/мм3. 1 ед тромбоцитов для трансфузии содержит от 5,5×1010 (min) до 10×1010 тромбоцитов. Объем 6 ед тромбоцитов (стандартная упаковка) составляет ?-250 мл. Тромбоциты можно хранить х 5 д.

Рекомендуемые показания для трансфузии:

1. если тромбоцитопения вызвана ↓ их образования (с или без ↑ разрушения) (наиболее частые причины: апластическая анемия и лейкемия) и:
A. кол-во тромбоцитов <10.000/мм3, даже если нет кровотечения (профилактическая трансфузия для предупреждения кровотечения)
B. кол-во тромбоцитов <20.000/мм3 и кровотечение
C. кол-во тромбоцитов <30.000/мм3 и есть риск кровотечения: жалобы на Г/Б, сливные (а не разбросанные) петехии, продолжительная кровоточивость из раны, увеличивающиеся кровоизлияния в сетчатку
D. кол-во тромбоцитов <50.000/мм3 и
1) в течение ближайших 12 ч предполагается большая операция
2) кол-во тромбоцитов быстро ↓
3) прошло <48 ч после операции
4) необходимо проведение ЛП
5) острая потеря крови >1 полного объема крови в течение <24 ч

2. трансфузия тромбоцитов имеет ограниченную эффективность в тех случаях, когда тромбоцитопения вызвана разрушением тромбоцитов (напр., антителами, как при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре) или ↑ их потреблением (если образование тромбоцитов адекватное или ↑, то переливать их обычно бесполезно)

3. подтвержденное нарушение функции тромбоцитов у пациента, нуждающегося в операции или имеющего выраженную почечную и/или печеночную недостаточность (имейте в виду возможность медикаментозного ↑ функции тромбоцитов, напр., десмопрессином)

Дозы:

Дети: 1 ед/м2 ↑ кол-во тромбоцитов на ≈10.000/мм3, обычно переливают 4 ед/м2.

Взрослые: 1 ед ↑ кол-во тромбоцитов на ≈5.000-10.000/мм3. Типичной дозой для пациентов с тромбоцитопенией и кровотечением является переливание 6-10 ед (обычно назначают «8 ед»). Другой вариант: назначить 1 ед тромбоцитов, полученных путем тромбоцитофереза от одного донора, эквивалентную 8-10 ед смеси тромбоцитов от разных доноров.
Кол-во тромбоцитов следует проверить через 1-2 ч после трансфузии. ↑ их кол-ва будет меньшим при СДС, сепсисе, спленомегалии, наличии антител к тромбоцитам и если пациенту проводится химиотерапия. Если нет ↑ утилизации тромбоцитов, потребность в следующем переливании возникает обычно каждые 3-5 д.

Белки плазмы

Свежезамороженная плазма (СЗП)

1 пакет = 200-250 мл (обычно тоже называется «единицей», но не путать с 1 ед фактора активности, которая определяется как 1 мл). СЗП представляет собой плазму, отделенную от эритроцитов и тромбоцитов и содержащую все свертывающие факторы и естественные ингибиторы. СЗП может храниться х 12 мес. Для каждой ед СЗП риск передачи синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и гепатита такой же, как и для ед цельной крови.

Рекомендуемые показания для трансфузии (с изменениями):

1. если по анамнезу или клиническому течению заболевания можно предполагать наличие коагулопатии вследствие врожденного или приобретенного дефицита фактора свертывания с активным кровотечением или в дооперационном (д/о) периоде, при ПВ>18 cек или активированном ЧТВ (АЧТВ) >1,5 × верхняя граница нормы (обычно >55 сек), нормальной функции фибриногена и содержании >1г/л, активности фактора свертывания <25% (по анализу)

2. при подтвержденном дефиците фактора свертывания с активным кровотечением или при назначении операции или другой инвазивной процедуры
A. врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, XI или XII
B. дефицит факторов VIII и IX, если невозможно безопасное замещение этих факторов
C. болезнь фон Виллебранда при неэффективности десмопрессина
D. дефицит нескольких факторов свертывания, что наблюдается при нарушении функции печени, недостатке витамина К или СДС

3. обратный эффект варфарина (Coumadin®) (ПВ >18 сек или международный нормализованный показатель>1,6) у пациента с активным кровотечением или нуждающегося в неотложной операции или вмешательстве при недостаточном времени для коррекции витамином К (это обычно требует >6-12 ч)

4. дефицит антитромбина III, кофактора гепарина II или протеинов С или S

5. массивная гемотрансфузия: замещение >1 полного объема крови (≈5 л при среднем весе тела взрослого 70 кг) х нескольких часов при наличии признаков дефицита факторов свертывания (как в пункте 1) и при продолжающемся кровотечениии

6. лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитического уремического синдрома

7. использование СЗП в качестве средства для замещения объема противопоказано из-за связанных с ее применением опасностей и существования альтернативных препаратов

Дозы: обычно начинают с 2 пакетов СЗП (400-600 мл). Если ПВ составляет 18-22 сек или АЧТВ 55-70 сек, то может быть достаточно 1 пакета. Для некоторых пациентов требуются дозы вплоть до 10-15 мл/кг. Контролируйте ПВ/ЧТВ (а также специфический свертывающий фактор) и кровотечение. Т.к. фактор VII имеет более короткое время полураспада (≈6 ч), чем другие факторы, возможно увеличение ПВ до АЧТВ.

Помните: если пациент также получает тромбоциты, то с каждыми 5-6 ед тромбоцитарной массы он получает такое же кол-во факторов свертывания, какое содержится в ≈1 пакете СЗП.

Альбумин и белковая фракция плазмы (БФП, Plasmanate®)

Обычно изготовляют из просроченной крови, обработанной для инактивации вируса гепатита В. Соотношение альбумин:глобулин в р-ре «альбумина» 96%:4%, в БФП – 83%:17%. Имеется в виде 5% р-ра (онкотически и осмотически эквивалентного плазме) и 25% р-ра (противопоказан у обезвоженных пациентов). 25% р-р альбумина можно развести до 5% добавив 5% р-р глюкозы или ФР (1 часть альбумина и 4 части р-ра для разведения). (ВНИМАНИЕ: при разведении стерильной водой образуется гипотонический р-р, который может вызвать гемолиз и привести к почечной недостаточности).

Препарат слишком дорог для использования в качестве просто возмещающего объем р-ра [(≈$60-80 за фл)]. Показан только тогда, когда содержание общего белка <5,2 г% (в противном случае следует использовать р-ры кристаллоидов, которые столь же эффективны). При быстрой инфузии (>10 мл/мин) было описано возникновение гипотонии (из-за ацетата Na или фрагментов фактора Хагемана). Использование при респираторном дистресс-синдрому у взрослых (РДСВ) противоречиво. У н/х больных может рассматриваться как дополнительное средство для увеличения ОЦК (вместе к р-рами кристаллоидов) для проведения гипердинамической терапии, когда после САК Htc<40%, когда существуют опасения повторного кровотечения, напр., при использовании гетастарч.

Криопреципитат

Рекомендуемые показания для трансфузии:

1. гемофилия А
2. болезнь фон Виллебранда
3. подтвержденный дефицит фибриногена/фактора VIII
4. подтвержденный СДС: вместе с другими видами терапии

Гринберг. Нейрохирургия