Фурункулы челюстно-лицевой области

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани, вызванное чаще всего золотистым (90,6 %), реже белым стрептококком (9,4 %) в виде монокультуры или в ассоциации с другими микроорганизмами. К предрасполагающим факторам возникновения фурункулов относят нарушение гигиенических требований при бритье, обработке угрей, выдавливание гнойничков (45 %), профессиональные факторы среды (загрязнение кожи мазутом, частицами цемента, извести, угля), неблагоприятные метеорологические условия (переохлаждение или перегревание организма). Особое значение в возникновении заболевания придают нарушениям обмена веществ (сахарный диабет, гиповитаминоз).

По некоторым литературным данным, фурункулы лица встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин (Супиев Т. К., 2001), по другим — у мужчин фурункулы выявляются примерно в 10 раз чаще, чем у женщин.

Клиника. В целом развитие фурункула происходит в течение 8—10 дней и проходит три стадии: инфильтрация, формирование и отторжение гнойно-некротического стержня, рубцевание.

1. Стадия инфильтрации. Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. В этот период больные ощущают зуд и покалывание. Через 24—48 ч в области устья волосяного фолликула появляется маленький желтый пузырек — пустула, подлежащие ткани инфильтрируются, появляется резкая болезненность. Характерной особенностью фурункулов лица является выраженная отечность пограничных с узлом тканей. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.

2. Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению и некрозу. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он как бы поднимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истонченной кожицей начинают просвечивать серо-зеленые массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома, развитием регионарного лимфаденита. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой.

Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется и некротические массы начинают отторгаться. После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшая кратерообразная язва, постепенно заполняющаяся грануляциями.

Особенность течения фурункулов заключается в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате кожные капилляры и мелкие вены тромбируются, что замедляет выход лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через угловую вену (v. angularis), которую иногда называют «воротами смерти», имеет сообщение с глазной веной (v. ophtalmica), которая в свою очередь впадает в пещеристую пазуху (sinus cavernosus). Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80—100 %.

Преждевременная попытка механическим путем удалить стержень (выдавливание) может нарушить естественный барьер между пораженным участком и здоровыми тканями, способствовать механическому распространению инфицированных тромбов из очага по венам и привести к генерализации процесса.

Так как наиболее тяжело протекают фурункулы с локализацией в средней и верхней зоне лица, все пациенты с локализацией фурункула выше линии, соединяющую мочку уха с углом рта должны лечиться в стационаре.

3. В этой стадии происходит заживление раны с образованием малозаметного, белесоватого, слегка втянутого рубца.

Лечение. В стадии инфильтрации кожу лица, окружающую фурункул, обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5 %-ной настойкой йода. Дерматологи до вскрытия очага рекомендуют использовать чистый ихтиол, который обладает бактерицидным, кератопластическим и обезболивающим действием (Ашмарин Ю. Я., Крейнин В. М., 1974). Довольно эффективна блокада анестетика с антибиотиком по окружности инфильтрата, нередко ее повторяют 2—3 раза. Местная гипотермия эффективна только на этой стадии. При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он «разрыхляет» кожу и создает благоприятные условия для развития инфекции.

При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода:

1. На кожу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня,

2. После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Для ускорения очищения от некротических масс используют растворы протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Перевязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сутки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими красителями.

При локализации фурункулов на лице, «злокачественном» их течении, а также развитии фурункулов на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и пр.) дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются противовоспалительные средства, УФ-облучение крови, дезагреганты (аспирин, трентал). С целью усиления неспецифических факторов защиты организма проводят гемотрансфузии, назначают пирогенал, продигиозан. Специфическую иммунотерапию проводят стафилококковым анатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином. Для прямого этиотропного и антитоксического действия И. Д. Баранова [и др.] (1998) рекомендуют использовать иммунотропные препараты костно-мозгового происхождения (миелолипид) и выделенный из микробов (ликопид).

К осложнениям течения фурункулов относят образование карбункулов, при которых одновременно поражается несколько волосяных фолликулов; абсцессов и флегмон, сепсиса, тромбофлебитов лицевых вен и пещеристого синуса. Описаны случаи развития остеомиелита нижней челюсти, как осложнения фурункула подбородка (Супиев Т. К., 2002).


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили