Флегмона пространства thenar (лучевого позадисухожильного пространства)

Потенциальное пространство thenar расположено позади сухожилий общих сгибателей, направляющихся ко II и III пальцам.

Флегмона пространства thenar очень редко возникает от непосредственного инфицирования. Чаще же — это осложнение гнойного бурсита лучевой сумки, сухожильного панариция I—I I пальцев, пандактилита, изредка и подкожного панариция.

Она характеризуется отеком области возвышения большого пальца, шарообразной припухлостью (рис. 38, см. вклейку), неотчетливой краснотой и напряжением I межкостного пространства. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Больной оберегает руку, стремясь сохранить неподвижность большого пальца.

Дифференцировать ее нужно от флегмоны тыла кисти, от лучевого тенобурсита, от флегмоны среднеладонного пространства. При гнойном процессе в пространстве thenar опухоль дает ощущение тугого мяча с четкими границами, в отличие от припухлости при других гнойных процессах, имеющих более мягкую, тестоватую консистенцию без резких границ.

Кроме местных признаков, при флегмоне пространства thenar отмечаются и общие симптомы: повышение температуры тела до 39°, бессонница, ощущение недомогания, повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реакция лимфатической системы.

Больные нуждаются в госпитализации. Клиническая картина меняется, если гной из этого пространства проникает на тыл кисти, в лучевую синовиальную сумку или в среднеладонное пространство. Лечение больных в фазе серозной инфильтрации — активная противовоспалительная терапия, в фазе гнойного расплавления тканей необходимо хирургическое вмешательство. Операция проводится под наркозом или регионарным обезболиванием в сочетании с инфузией антибиотиков.

Доступ к гнойнику выбирается сообразно клиническим данным — там, где более отчетливо определяется воспаление. При расположении очага на грани ладонной впадины с возвышением большого пальца удобен разрез, параллельный проксимальной ладонной кожной борозде, длиной 3—4 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки мышцы возвышения большого пальца приподнимаются и отодвигаются тупыми крючками в латеральную сторону. Иногда в этот момент в рану уже поступает гной. В проксимальном углу раны показывается блестящее, округлое сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а несколько глубже, рядом с ним — матовый ствол ветви срединного нерва. Поэтому рекомендуется ограничиваться дистальной частью разреза, не заходя в «запретную» зону. Только при локализации нагноения в позадиаддукторном пространстве необходимо пройти вглубь между головками приводящей мышцы большого пальца. Раздвинув бранши пинцета, хирург опорожняет и дренирует позадиаддукторное пространство. Многие предпочитают при этих флегмонах вскрыть гнойник разрезом по первой межпальцевой складке вдоль диафиза II пястной кости. Этот доступ более прост и гнойник легче обнаруживается. Отрицательным его свойством является образование сморщивающегося, спаянного рубца первой межпальцевой складки. Но его легко избежать, своевременно наложив вторичный шов на рану. При флегмонах, распространяющихся на тыл кисти, иногда производится сквозной разрез, позволяющий дренировать межфасциальное пространство с ладони и тыла. Операция заканчивается осмотром, санацией полости, дренированием и иммобилизацией кисти. После операции — ведение в зависимости от клинической картины. Неправильно выбранный доступ влечет тяжелые последствия — распространение процесса вглубь, на предплечье, иногда и сепсис.

Гнойное воспаление в пространстве thenar у 8,8% больных протекает с осложнениями: переход в другие виды инфекции, тугоподвижность сочленений, болезни рубцов, контрактуры. Развившиеся осложнения отражаются на продолжительности лечения и функции кисти, но при правильном лечении больные почти всегда сохраняют трудоспособность.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти