Флегмона межфасциального среднеладонного (локтевого позадисухожильного) пространства

Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных пространств кисти — это среднеладонное пространство, расположенное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони, ограниченное сзади межкостной фасцией. Это пространство разделено на два отдела: локтевое, или среднеладонное, пространство и лучевое, или пространство thenar. Границей между ними служит линия сращения локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной кости (рис. 36). В проксимальном направлении среднеладонное пространство переходит в запястный канал, а дистально — в каналы III и IV червеобразных мышц, расположенных в межкостных промежутках.

Инфекция в среднеладонное пространство проникает непосредственно при глубоких колото-рваных, укушенных, огнестрельных ранах или развивается как осложнение панариция, пандактилита и тенобурсита.

Флегмона среднеладонного пространства — это одна из редких, но тяжелых форм гнойной инфекции. Больные нуждаются в госпитализации; процесс распространяется по всей руке и сопровождается общей реакцией организма.

При осмотре обнаруживаются характерные признаки: сглаживание и набухание ладонной вогнутости, отек тыла кисти, II—II I — IV пальцы полусогнуты, не разгибаются; движения их ограничены и болезненны. При ощупывании зондом резкая болезненность в зоне ладонной чаши (рис. 37).

Дифференцировать флегмону среднеладонного пространства необходимо от тенобурсита локтевой, реже — лучевой сумки, от флегмоны пространства thenar, от флегмоны тыла кисти, межпальцевой и надапоневротической флегмоны ладони. Диагностике способствуют подробный и тщательный осмотр больного, выяснение начала и развития болезни.


Рис. 36. Поперечный распил кисти на уровне диафизов пястных костей.
1 — среднепадонное пространство; 2 — тыльная межкостная фасция; 3 — сухожилия разгибателей пальцев; 4 — надапоневротическое пространство тыла кисти; 5 — тыльная и ладонная межкостные мышцы; 6 — II пястная кость; 7 — линия сращения локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной кости; 8 — приводящая большой палец мышца; 9 — фасция, покрывающая мышцы возвышения большого пальца; 10 — сухожилие длинной сгибающей большой палец мышцы; 11 — сухожилия сгибателей II пальца; 12 — пространство thenar; 13 — ладонный апоневроз; 14 — сухожилия сгибателей III—IV—V пальцев; 15 — мышцы возвышения мизинца; 16 — фасция, покрывающая мышцы возвышения мизинца.

В нашей практике имелись две ошибки диагностики. При отчетливо выраженной клинической картине флегмоны среднеладонного пространства гноя во время операции не обнаружилось. В дальнейшем у одного из пациентов выявился остеомиелит III пястной кости, а у другого — гнойный артрит пястно-фалангового сочленения III пальца. Эти наблюдения подчеркивают необходимость дифференцировать флегмоны среднеладонного пространства от гнойных процессов в пястных костях и суставах. Лечение флегмоны среднеладонного пространства сочетанное: антибиотикотерапия и операция.

Наркоз или регионарное обезболивание и обескровливание в сочетании с инфузией антибиотиков широкого спектра действия с депонированием их в кисти. Большинство хирургов пользуются разрезом в центре ладони (см. рис. 35), начинающимся от дистальной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном промежутке к основанию ладони, длиной 5—6 см. Ткани рассекаются послойно и раздвигаются. При флегмоне предсухожильного пространства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной.

При флегмоне среднеладонного пространства, располагающегося позади сухожилий сгибателей пальцев, гной обнаружится только тогда, когда хирург проникнет концом сомкнутого пинцета Холстета вглубь между сухожилиями II I и IV пальцев и раздвинет их тупыми крючками.


Рис. 37. Зона болевой чувствительности при флегмоне среднеладонного пространства.


Опорожнив гной, следует осушить, промыть полость, перевязать кровоточащие сосуды и осмотреть дно раны, чтобы выявить затеки в каналы червеобразных мышц, на запястье и предплечье. Обычно количество экссудата бывает небольшим. Иногда по ходу операции требуется перевязка поверхностной ладонной дуги.

После ревизии рана санируется, рыхлая тампонада гемостатической губкой, асептическая повязка. Иммобилизация кисти в функциональном положении; рука укладывается на косынку. Постельный режим.

Послеоперационное лечение в зависимости от клинической картины. Перевязки при соблюдении всех правил асептики, так как вторичная инфекция глубокой раны ладони — тяжелое осложнение. Почти у половины больных в процессе лечения отмечены осложнения; они часто имели сочетанный характер, и после выписки из больницы лечение пациентов продолжалось более месяца.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти