Факторы риска и алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений

Факторы риска и алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений при увеличении объема костной ткани в области дна верхнечелюстного синуса


Дентальная имплантация представляет собой наиболее динамично развивающийся раздел стоматологии. Современные методы восстановления целостности зубных рядов и реконструкции опорных тканей позволяют обеспечить высокий функциональный и эстетический результат. Совершенствование методик имплантации привело к повышению интереса к факторам, способным влиять на интеграцию имплантатов и успех имплантологического лечения в целом (Smiler D.C. et al., 1992; Small S.A. et al., 1993; Betts N.J., Miloro M., 1994; Small S.A., 2004).

В настоящее время имеется достаточно большое количество исследований в имплантологии, посвященных выявлению и анализу факторов, влияющих на успех имплантации. Однако, систематических обзоров, посвященных этой проблеме, недостаточно.

Противоречивые данные исследований разных специалистов, оперировавших пациентов с различными факторами риска, не позволяют получить однозначные ответы (Smiler D.C. et al., 1992; DeFoer С. et al., 2006; Ziccardi V.B. et al., 2005).

Учитывая вышеизложенное, целесообразно выделить небольшое число факторов риска при проведении костно-реконструктивных операций, направленных на увеличение объема костной ткани челюстей при их значительной атрофии.

В последнее время нередко наблюдаются осложнения, связанные с проведением операций по увеличению объема кости в области дна верхнечелюстной пазухи.

Поднятие дна верхнечелюстного синуса и процедура установки внутрикостных имплантатов, часто проводимые и вполне совместимые манипуляции, большинство пациентов переносят без особых осложнений.

Однако нередко встречаются случаи, когда возникают осложнения в виде острых или хронических синуситов, сопровождающихся ороантральными соустьями. По данным зарубежных и отечественных исследователей, установлено, что осложнения после синус-лифтинга, как правило, выявляют у пациентов, которые имеют в анамнезе синуситы или предрасположены к ним. Частота осложнений, по данным литературы, составляет от 8 до 12%.

Естественный дренаж синусов имеет сложную структуру и определяется несколькими взаимосвязанными факторами. Выявление пациентов, имеющих риск развития послеоперационной инфекции, знание анатомии, физиологии и патофизиологии верхнечелюстных синусов позволяют хирургу-имплантологу разработать алгоритм профилактики и лечения послеоперационных синуситов, возникающих после проведения синус-лифтинга.

Независимо от особенностей методики проведения синус-лифтинга цель операции заключается в отделении слизистой оболочки пазухи от кости и смещение её кверху, с целью создания пространства для введения костного материала, ниже соустья верхнечелюстной пазухи. Исходя из этого, все осложнения следует разделить на интраоперационные и послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относятся перфорация слизистой оболочки пазухи, наличие полной или неполной костной перегородки.

Сохранение целостности слизистой оболочки пазухи и заполнение операционного пространства ниже уровня соустья с носовым ходом является одним из важных правил. Обтурация соустья, а следовательно, снижение аэрации пазухи, с последующим нарушением мукоцилиарной функции, приводит к инфицированию пазухи и развитию острого синусита. Частота такого осложнения может достигать 20% (Small S.A. et al., 1993; Ziccardi V.B. et al., 2005). Заболевание, как правило, успешно излечивается консервативно, своевременно проводится топическая и системная антибактериальная терапия, подобранная с учетом микрофлоры, высеянной из синусов. Также в комплексном лечении используются муколитики, кортикостероиды и физиотерапевтические методы.

Хронический синусит с образованием оро-антрального соустья (или без него) требует хирургического лечения.

Клинический пример 1. Пациенту К., 57 лет, была проведена операция синус-лифтинг с использованием костно-пластического материала «bio-oss». Послеоперационный период протекал без осложнений. Однако через 2 мес после операции пациент обратился с жалобами на чувство тяжести в правой половине лица, головные боли. При рентгенологическом исследовании был выявлен правосторонний хронический синусит и сужение соустья.

Под местной анестезией пациенту была наложена синусостома, проведена антибактериальная терапия, противовоспалительное и физиолечение. Наступило выздоровление.

Через 4 мес после купирования воспалительного процесса был проведен повторно локальный синус-лифтинг с одновременной имплантацией. В последующие 6 мес осложнений не наблюдалось. Пациенту было успешно проведено ортопедическое лечение.

Клинический пример 2. Пациентка Н. поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ с диагнозом: хронический верхнечелюстной синусит слева, оро-антральное соустье в области 26, 27 зубов.

Из анамнеза: в целях проведения рационального протезирования на дентальных имплантатах в клинике по месту жительства был выполнен синус-лифтинг в области 26, 27 зубов. Костный объем восполнен биокомпозиционными материалами, дефект передней стенки перекрыт формализированной твердой мозговой оболочкой. Швы удалены на 7-е сутки. На 15-е сутки пациентка отметила появление отека и болей в послеоперационной области и выделения из линии разреза в полости рта.

В клинике по месту жительства врачом обнаружено расхождение краев послеоперационной раны и гнойные выделения из области проведения синус-лифтинга. Пациентке назначена антибактериальная терапия и антисептическая обработка раны. На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение воспалительной реакции и жалоб.

На 31-е сутки пациентка вновь отметила появление отека и болей в послеоперационной области, затруднение носового дыхания, а также гнойные выделения из левого носового хода, и с данными жалобами обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ, куда была госпитализирована для оперативного лечения.

На момент поступления: конфигурация лица незначительно изменена за счет отека в левой подглазничной области; в полости рта на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка слева имеется оро-антральное соустье с гнойным отделяемым, слизистая оболочка в области которого отечна и гиперемирована. При зондировании инструмент свободно проникает в полость верхнечелюстного синуса.

В полости правого носового хода слизистая оболочка бледно-розового цвета умеренно увлажнена. В полости левого носового хода отмечаются гнойные выделения из соустья в среднем носовом ходу, отек и гиперемия слизистой оболочки в области соустья и нижней носовой раковины.

На компьютерной томограмме отмечается полипозное изменение слизистой оболочки левого верхнечелюстного синуса нижней его половины и свободно лежащее инородное тело (биокомпозиционный материал), отек слизистой оболочки нижних отделов решетчатой кости.

В отделении в течение 7 дней проводили антисептическую обработку верхнечелюстного синуса, заключающуюся в ежедневной обработке последнего 1% раствором диоксидина, антибактериальную терапию путем проведения внутримышечных инъекций аугментина 625 мг 3 раза в день.

На 5-е сутки отмечено полное прекращение гнойных выделений через оро-антральное соустье и соустье со средним носовым ходом.

На 8-е сутки пребывания в клинике пациентке проведена — эндоскопическая гайморотомия с пластикой оро-антрального соустья. Под общим обезболиванием проведен разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти слева с выкраиванием трапециевидного лоскута вершиной к альвеолярному отростку, перед оро-антральным соустьем, так как соустье распространяется на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. Края соустья освежены. Обнажен костный дефект стенки синуса, созданный при операции синус-лифтинг. Удалены выбухающие полипы и грануляции. Расширения краев дефекта не проводилось. В полость верхнечелюстного синуса введен жесткий эндоскоп диаметром 4 мм и углом обзора 70°. Под контролем эндоскопа удалены оставшиеся полипы, обнаружен и удален конгломерат биокомпозиционного материала. Проведен гемостаз. Синус дренирован полиамидной трубкой через нижний носовой ход. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован, край его деэпидермизирован и введен в ранее созданный тоннель под краем слизистой оболочки твердого нёба. Лоскут фиксирован швами.

В послеоперационном периоде проводили повторный курс антибактериальной терапии, аспирацию сукровичного содержимого из полости синуса по дренажной трубке и по ней же антисептическую обработку раствором 1% диоксидина, туалет полости рта. Дренажная трубка удалена на 3-й сутки, после прекращения образования сукровицы. Швы сняты на 10-е сутки. На день выписки наблюдали полное приживление лоскута и отсутствие воспалительных явлений со стороны верхнечелюстного синуса.

Таким образом, решающим фактором, приводящим к успеху операции поднятия дна верхнечелюстного синуса с целью увеличения объема костной ткани, является хороший естественный дренаж, здоровое состояние слизистой оболочки синусов и профессионализм хирурга.

Профилактическими мерами, направленными на предупреждение послеоперационных осложнений, являются: тщательно собранный анамнез;

• детальное предоперационное обследование;
• предоперационное лечение пациентов, предрасположенных к синуситу;
• диспансерное наблюдение оперированных пациентов.

М.А. Амхадова, А.А. Никитин, А.М. Сипкин, В.М. Свистушкин, А.С. Юнусов, Н.С. Грачев, Е.О. Кекух
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского