Этиология панариция и флегмона кисти (рабочая гипотеза)

Возбудителем панариция и флегмоны кисти является стафилококк, который постоянно высевается из закрытых и открытых очагов упомянутых заболеваний в монокультуре или в сочетании со стрептококком, реже энтерококком и другими микрококками (П.Б. Остроумов и др., 1969; А.М. Светухин и др., 1999; Д.Г. Дерябин, 2000).

Биологическая характеристика стафилококка как ведущего возбудителя инфекции подкожной клетчатки пальцев и анатомических областей кисти дана нами ранее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 26-37].

Местом внедрения инфекции в ткани является микротравма. Следует различать намеренные и случайные микротравмы. К намеренным относятся микроранения кончика пальца с целью взятия крови для гематологического анализа, к случайным - все остальные микротравмы, полученные в бытовых или производственных условиях деятельности человека. Источником инфицирования случайной микротравмы является поверхность ранящего предмета.

Согласно данным наших исследований, поверхность кожи как вероятный источник микробного заражения случайной микрораны менее опасна, чем внешние предметы, которыми наносятся случайные ранения. Данная точка зрения находит подтверждение в благоприятных исходах массово наносимых микротравм в область мякоти кончика пальца с целью получения капельки крови для гематологического анализа. Нами установлено, что кожа в области пункции кончика пальца, несмотря на предварительную ее обработку спиртом, в 98% сохраняет естественную микробную обсемененность. Тем не менее, случаи нагноения подобных микротравм в лечебной практике не наблюдаются, хотя от внешней среды они после нанесения не защищаются. Причиной отсутствия инфицирования намеренных микротравм пальцев кисти мы считаем стерильность пункционной иглы.

Однако вопреки реальным научным фактам действующая в современном здравоохранении концепция профилактики инфекционных осложнений случайных микротравм нацеливает хирурга исключительно на предотвращение вторичного инфицирования (Л.Г. Фишман, 1963; М.И. Лыткин, И.Д. Косачев, 1975; Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981). Этим обстоятельством, вероятно, в значительной мере объясняется низкая антисептическая эффективность общепринятых методов обработки микротравм (А.В. Мелешевич, А.Л. Свидченко, 1976).

Знание механизма и источников инфицирования случайных микротравм пальцев кисти имеет важное научно-практическое значение для выработки методически обоснованных приемов профилактики их инфекционных осложнений.

Согласно данным литературы, примерно одно заболевание панарицием приходится на 10-15 случайных микротравм. Однако не все патолого-анатомические разновидности микротравм одинаково часто подвержены нагноению. Нами доказано, что в преобладающем большинстве случаев (65%) панариций развивается после колотых микроповреждений.

Из вышеизложенного следует, что в условиях производственной деятельности человека главное внимание в системе организации профилактики панариция и флегмоны кисти должно быть сосредоточено на учете санации колотых микротравм.

При разработке лечебных методик предупреждения инфекционных осложнений микротравм следует исходить из следующих установленных нами клинико-экспериментальных положений.
1. Каждая случайная микротравма первично инфицирована. Наиболее высоким воспалительным потенциалом обладают колотые раны.
2. При лечении случайных микротравм следует исходить из научного положения, что развитие инфекционного процесса - результат взаимодействия его возбудителя и восприимчивых к нему поврежденных тканей. В этих условиях антисептический механизм санации микротравмы обязан быть двунаправленным: с одной стороны, он должен нейтрализовать патогенную активность этиологического фактора, с другой, - повысить неспецифическую устойчивость к инфекции поврежденных тканей. Следовательно, лечение микротравм пальцев и кисти должно быть этиопатогенетическим.

Предлагаемая рабочая гипотеза этиологии и механизмов развития панариция и флегмоны кисти является основой для выработки эффективных средств профилактики инфекционных осложнений случайных микротравм [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С.66-87]. Практическая организация профилактики панариция и флегмоны кисти должна вестись по двум направлениям: эффективная санация случайных микротравм и надежное их предупреждение.

Предупреждение микротравм кисти.

Организационная работа по предупреждению травматизма в условиях производства занимает важное место в организационно-лечебной деятельности хирурга амбулатории, поликлиники и медико-санитарной части. К ней привлекается средний медицинский персонал. В профилактической работе важным направлением является санитарное просвещение рабочих и служащих (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; З.С. Миронова и др., 1981; А. И. Журавок и др., 1984).

Предрасполагающие к травматизму производственные условия подразделяются на организационные и технические.

Устранение организационных причин мелкого травматизма достигается путем контроля за правильной организацией трудового процесса, повышением квалификации рабочих, правильной их расстановкой на рабочих местах, механизацией производства. Важное профилактическое значение имеет создание благоприятных санитарно-гигиенических условий на рабочих участках в цехах: хорошее освещение, поддержание оптимальной температуры, полноценная вентиляция и регулярное поступление свежего воздуха, борьба с переутомлением, устранение шума (Л.Г. Фишман, 1963; Е.В. Усольцева, 1973).

Устранение технических причин микротравматизма на производстве включает: контроль за исправностью оборудования, наличие средств индивидуальной защиты рук рабочего (использование рукавиц), инструктаж рабочих о характере выполняемой работы и потенциальной опасности получения травм кисти, контроль за соблюдением правил техники безопасности (Д.Г. Демянюк, М.Ф. Мазурик, 1972; Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981).

Если рассматривать эту многоступенчатую, достаточно громоздкую и финансово затратную организационно-техническую систему в плане предупреждения микротравм кисти и снижения частоты их инфекционных осложнений, то следует учитывать тот факт, что у 37% пациентов-рабочих промышленных предприятий, лечившихся по поводу панариция и флегмоны кисти, предшествующие заболеванию микротравмы получили при выполнении непроизводственных заданий: в быту, на улице, в лесу, на огороде, дома [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч .1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С.115].

Не умаляя важности организационных мер в профилактике микротравм пальцев кисти, следует все же констатировать, что микротравмирование пальцев кисти - явление труднопредупреждаемое и в определенном роде фатально неизбежное. Следовательно, в условиях производства наряду с предупреждением микротравм основное внимание должно быть уделено профилактике инфекционных осложнений микротравм, так как они представляют реальную угрозу для здоровья человека и чреваты значительными материальными и финансовыми затратами, связанными с последующим их лечением.

В профилактике инфекционных осложнений микротравм существенное значение имеет понимание рабочими необходимости своевременного обращения за медицинской помощью в случае получения микротравмы, обучение их правильному оказанию само- и взаимопомощи при случайных ранениях. Следует также обратить внимание на повышение эффективности применяемых лечебных средств при случайных открытых повреждениях кисти. Больной, получивший подобную помощь, должен иметь гарантию полного излечения.

Теоретические основы антисептической обработки микротравм. На область кисти приходится до 83% регистрируемых случайных мелких ранений поверхности тела (З.С. Миронова и др., 1981; И.М. Воропанов, 1989). Следовательно, профилактика их инфекционных осложнений в основном относится к отделу верхней конечности. Специально проведенными клинико-микробиологическими исследованиями установлено, что 90% гнойно-воспалительных осложнений микротравм пальцев кисти вызваны попаданием в микрораневой канал экзогенных, патогенных микроорганизмов (А.В. Мелешевич и др., 1979).

Учитывая тот факт, что воспалительный процесс представляет патолого-физиологическое взаимодействие между патогенным микроорганизмом и поврежденными тканями, фактор устойчивости поврежденных тканей к инфекции приобретает реальное профилактическое значение. О важности резистентности тканевого компонента в предупреждении раневой инфекции можно судить по данным статистики, которая свидетельствует, что нагнаивается в естественных условиях заживления только 10-12% случайно полученных микротравм пальцев и кисти. В остальных случаях (88-90%) происходит автосанирование бактериально загрязненных очагов (С.Г. Бучацкий и др., 1973; А.Н. Шабанов и др., 1975).

При анализе частоты инфекционных осложнений микротравм в возрастном аспекте нами установлено, что у лиц пожилого возраста микротравмы пальцев кисти примерно в десять раз чаще осложняются инфекцией, чем у молодых пациентов.

Из изложенных теоретических предпосылок и практического опыта следует, что средства, предназначенные для профилактики инфекционных осложнений микротравм, должны действовать одинаково эффективно как против первичной, так и вторичной патогенной микрофлоры. Следовательно, только этиопатогенетическая обработка случайной микротравмы может гарантировать наиболее высокий санирующий лечебный эффект.

С целью повышения эффективности антисептической обработки микротравм кожа в зоне раневого дефекта должна быть предварительно тщательно очищена механически.

Кожа рук хорошо освобождается от бытовой грязи путем их мытья теплой проточной водой с мылом. Для удаления с поверхности кожи рук производственных органических веществ можно использовать 0,25 - 0,5%-ный раствор нашатырного спирта. После осушивания механически очищенной кожи кисти микротравму рекомендуется смазывать 5%-ной йодной спиртовой настойкой, 1 %-ным раствором йодоната, 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 80%-ным чистым этиловым спиртом (А.В. Григорян и др., 1978; Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981).

Следует считать научно необоснованными приемы герметизации случайных микротравм различными затвердевающими смесями: клеем БФ-2, БФ-6, каллодийными пленками с антисептиками, жидкостью Новикова (А.В. Мелешевич, А. Л. Свидченко, 1977).

Несовершенство современных методов профилактики инфекционных осложнений микротравм состоит в том, что применяемые антисептики способны оказывать бактерицидное действие только на поверхностно расположенную микрофлору кожи кистей. Инфекция, проникшая вглубь тканей, при общепринятых способах обработки микротравм остается недоступна действию современных антисептиков, которые не обладают патогенетическим эффектом.

Следует полагать, что наиболее высокое лечебное действие при санации микротравм имеют такие антисептики, которые способны обеспечить глубокую дезинфекцию кожи и одновременно повышают устойчивость поврежденных тканей к инфекции. Антисептиком подобного класса является созданная нами 2,5%-ная йодхлорэтиловая композиция [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 66-87]. Орошение зоны микроповреждения йодхлорэтиловой композицией снимает боль, обеспечивает глубокую дезинфекцию кожи, рассасывает травматический отек, повышает местный клеточный иммунитет тканей в зоне микроповреждения.

Сочетание бактерицидного и патогенетического эффектов йодхлорэтиловой композиции повышает надежность профилактики раневой инфекции при обработке микротравм кисти. Метод йодхлорэтиловой санации микротравм особенно показан при позднем обращении больных за медицинской помощью, когда начинается развитие инфекционного процесса. Процедура оказания первой медицинской помощи при микротравмах кисти должна завершаться наложением сухой асептической повязки и обеспечением 2-3-суточного покоя поврежденным тканям. В плане предупреждения инфекционных осложнений микротравм очень важно, чтобы больной после получения первой медицинской помощи был осмотрен врачом или фельдшером повторно в ближайшие дни после ранения.

Рассмотрим пример рациональной медицинской помощи при случайной микротравме. Больная М., 56 лет, врач, 02.04.2001 г. во время работы по ремонту квартиры примерно в 13 часов получила ранение ладонной поверхности ногтевой фаланги первого пальца правой кисти острым деревянным осколком. Заноза сразу же была удалена. Раневой дефект обработан йодной настойкой. Наложена асептическая повязка. Продолжила работу. Спустя 4 часа в травмированной фаланге появилась пульсирующая нарастающая боль, а спустя еще 4 часа боль приняла невыносимый характер. Ввиду сохранявшегося сомнения в полноте удаления инородного тела обратилась в травмопункт. Под местной инфильтрационной анестезией произведено рассечение микрораневого повреждения. Удален обломок деревянной занозы. Зона ранения орошена йодхлорэтиловой композицией. Наложена сухая асептическая повязка. Через два часа пациентка отметила уменьшение пульсирующей боли, а спустя еще 6 часов спонтанная боль в пальце полностью прекратилась. Опасность развития подкожного панариция миновала.

А.В. Мелешевич