Этапное оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим с открытыми травмами кисти

Бугаев Д.А., Воротников А.А., Апагуни А.Э.
Ставропольская государственная медицинская академия, Солнечнодольская районная больница, пос. Солнечнодольск


Качество травматологической помощи всецело определяется наличием специалистов, техническим оснащением и организацией работы в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В зависимости от характеристики ЛПУ мы выделяем четыре этапа оказания экстренной медицинской помощи при открытых травмах кисти. На каждом из них объем хирургических пособий должен быть строго регламентирован и отвечать оснащению ЛПУ и квалификации врачей.

Первый этап - участковые сельские больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, где оказывается доврачебная и первая врачебная помощь. Доврачебная помощь включает: снятие неправильно наложенных повязок и жгутов; обработку кожи вокруг раны растворами антисептиков, наложение асептической повязки; введение анальгетиков; транспортную иммобилизацию; заполнение сопроводительной документации. Ревизия раны для постановки диагноза запрещается. Кровоостанавливающий жгут накладывается только при повреждении магистральных сосудов и не возможности остановки кровотечения давящей повязкой или тугой тампонадой раны. Первая врачебная помощь заключается в устранении дефектов доврачебной помощи. По показаниям повторно вводятся анальгетики и начинаются противошоковая инфузионная терапия, специфическая профилактика столбняка, холодовая консервация отчлененных сегментов кисти. Обеспечивается транспортировка больных на последующие этапы. Пациенты с открытыми переломами, вывихами костей кисти, отчленениями сегментов кисти, повреждениями сухожилий и нервов любой локализации, осложненными открытыми травмами кисти, должны доставляться на третий этап медицинской помощи, минуя второй.

Второй этап - районные больницы, не имеющие в своем штате врачей-травматологов. Хирургами оказывается квалифицированная медицинская помощь в следующем объеме: шов поверхностных ран кисти; консервативное лечение поверхностных дефектов кожных покровов кисти площадью, не превышающей 1 см2; контроль качества медицинской помощи и оформления документации на первом этапе; противошоковая терапия; обеспечение транспортировки больных с глубокими ранами, открытыми вывихами и переломами, отчленениями сегментов кисти на третий этап.

Третий этап - травматологические отделения районных и городских больниц. Основными задачами этапа являются: проведение планомерной диагностики повреждений, решение вопроса об объеме хирургического вмешательства и месте хирургического лечения, порядке направления пострадавших в краевой центр. При поступлении пострадавшего устраняются дефекты медицинской помощи на предыдущих этапах; выполняются рентгенологическое и клинико-лабораторное обследования; определяется тяжесть травмы кисти. Телефонограммой оповещается дежурный врач краевого отделения хирургии кисти о поступлении больных с разрушениями кисти, обширными травмами кисти, дефектами тканей, требующими пластики сложными коммплексами тканей и применения микрохирургической техники; повреждениями сухожилий сгибателей кисти и пальцев; отчленениями сегментов кисти (у детей - независимо от уровня); травмами кисти, осложненными глубоким гнойно-воспалительным процессом. Решение о целесообразности транспортировки больного в отделение хирургии кисти или выезде специализированной бригады в район принимается врачом краевого центра. Квалифицированная медицинская помощь в данных случаях включает в себя предоперационную обработку кисти; туалет ран растворами антисептиков; ревизию раны кисти с удалением сгустков крови и инородных тел; чрескостный лаваж раны и паравульнарную инфильтрацию мягких тканей кисти раствором антибиотика; адекватное дренирование ран и наложение асептических повязок; иммобилизацию кисти. По согласованию с врачом отделения хирургии кисти возможно произвести: декомпрессирующую фасциотомию предплечья и лигаментотомию карпального канала; репозицию переломов и вправление вывихов; околокостный или чрескостный остеосинтез единичными спицами Киршнера. В остальных случаях открытых травм кисти выполняется первичная хирургическая обработка с использованием традиционных методик остеосинтеза, шва сухожилий и нервов, кожной пластики.

Четвертый этап - краевое отделение хирургии кисти, где осуществляется весь коммплекс специализированных диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих восстановить анатомиическую структуру и функцию кисти.

В настоящее время в Ставропольском крае специализированного отделения хирургии нет. Подавляющее число больных получает лечение в травматологических и хирургических отделениях районных больниц, соответствующих второму и третьему этапам оказания медицинской помощи. Как следствие, допускается значительное число лечебно-диагностических ошибок, а результаты лечения оставляют желать лучшего. Учитывая опыт работы других регионов, считаем целесообразным выделение в краевом центре специализированных коек хирургии кисти, что обеспечит качественную медицинскую помощь населению края.