Эндопротезирование после резекции нижнего суставного конца бедренной кости

Дистальный эпиметафиз бедренной кости — это место, где наиболее часто возникают доброкачественные и злокачественные опухоли. Если размеры поражения суставного конца доброкачественной опухолью требуют сегментарной резекции или если опухоль злокачественная и возможна сохранная операция, то возникает вопрос о методике и материале, которым будет замещен дефект.

В последние годы в зарубежной литературе появились единичные сообщения о замещении дефектов после резекций дистального сустава конца бедренной кости металлическими эндопротезами [Rosen G. et al., 1976; Jtami V. et al., 1976]. Первые операции по замещению дефектов дистального суставного конца бедренной кости при опухолях костей произвел А.Н.Махсон (1976), использовав стандартный эндопротез коленного сустава, соединенный с металлическим диафизом бедренной кости для замещения всей бедренной кости, разработанным С.Т.Зацепиным, и получил хороший функциональный результат. С.Т.Зацепин и В.Н.Бурдыгин с мая 1977 г. также применили подобный эндопротез у 74 больных.

Формы опухолей, при которых произведено замещение дефектов дистального суставного конца бедренной кости: остеобластокластома — доброкачественная и злокачественная — соответственно 19 и 14 больных; перелом аллогенного суставного аллотрансплантата, пересаженного по поводу остеобластокластомы, — 2 больных; хондробластома — 1 больной; хондросаркома — 33 больных; паростальная саркома — 2 и фибросаркома — 1 больной. Для нескольких первых больных были взяты заготовки для замещения всей бедренной кости, разработанные в 1972 г., и верхняя часть «диафиза» на токарном станке была сточена до необходимого диаметра. Следует считать необходимым, чтобы штифт доходил до верхушки большого вертела, диаметр штифта был не менее 12—14 мм.

Как показал наш опыт, для более надежного крепления длина ножки для введения в большеберцовую кость должна быть не 180, а 200 и даже 220 мм. Как и у больных, которым производили эндопротезирование всей бедренной кости, у части больных этой группы можно получить полный или почти полный объем движений в шарнире коленного сустава. Некоторые больные могут ходить без палки, не хромая.

Больному с фибросаркомой бедренной кости пришлось сделать резекцию нижнего суставного конца бедренной кости на протяжении 25 см, и, таким образом, оставалось только 15 см диафиза, в котором можно было крепить ножку эндопротеза. Наибольшее механическое усилие приходится на ножку эндопротеза, когда такой больной с силой выпрямляет ногу в шарнире коленного сустава, т.е. при подъеме по лестнице или при сходных движениях. Для уменьшения вредного влияния этой силы, т.е. раскачивания ножки эндопротеза, С.Т.Зацепин предложил и произвел «удлиняющую пластику».

Был резецирован диафиз малоберцовой кости (около 18 см), распилен вдоль пополам, взяты трансплантаты из крыла подвздошной кости и этими аутотрансплантатами, помещенными на переднюю поверхность диафизарной части эндопротеза, на 15 см удлинен передний полуцилиндр диафиза бедренной кости. Как показали наблюдения, через 6 мес трансплантаты спаялись и образовали достаточно плотный костный полуцилиндр. Этот метод следует применять, когда резекцию производят умеренно высоко, если же приходится резецировать бедренную кость сразу же ниже малого вертела, то лучше замещать всю бедренную кость.

В настоящее время хорошие онкологические результаты отмечаются у всех 74 больных, функция оперированных конечностей очень хорошая у 42. У 22 больных, которым не только произведена резекция бедренной кости, но и довольно широко иссечены мышцы, движения в шарнире коленного сустава довольно резко ограничены. Такое ограничение, возможно, возникло не только вследствие обширного иссечения мышц, но и из-за недостаточно аккуратного ведения послеоперационного периода. Сами больные были недостаточно активны, а период лечебной гимнастики, проводившейся в отделении реабилитации ЦИТО, был коротким.

Одной больной с поражением дистального отдела бедренной кости на основании изучения биопсийного материала установлен диагноз хондробластического варианта остеогенной саркомы, были произведены резекция пораженного отдела, вываривание, реплантация и интрамедуллярная фиксация длинным штифтом ЦИТО, проведенным в костномозговой канал большеберцовой кости. Больная приехала через год с требованием сделать такую операцию, чтобы были движения в коленном суставе. Поскольку при изучении всей удаленной опухоли первоначальный диагноз был изменен на хондросаркому, а больная не только хорошо ходила, но и напрягала четырехглавую мышцу бедра, ей был удален интрамедуллярный штифт и успевший спаяться с бедренной костью вываренный дистальный отдел бедренной кости, а в дефект помещен эндопротез с шарниром в коленном суставе.

Больная начала ходить без разрешения с первых дней после операции, а через 3 года она ходила с палкой, имея полный объем движений в коленном шарнире 180—90°.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых