Эндодонтические аспекты резорбции корня

В норме минерализованные ткани сформированных зубов не должны подвергаться резорбции. Дентин со стороны корневого канала защищен предентином и слоем одонтобластов, а с наружной поверхности корня — цементом и цементобластами. В случаях нарушения развития предентина и прецемента, а также при их механическом повреждении или разрушении на обнаженных поверхностях тканей происходит скопление клеток типа остеокластов, в результате их деятельности начинается резорбция. Однако для активации процессов резорбции и поддержания процесса фагоцитоза клеткам требуется постоянная стимуляция, и если при этом стимуляция со стороны обнаженного дентина или цемента недостаточно сильная для длительной резорбции, то резорбция корня будет носить транзиторный характер, при этом одновременно будет наблюдаться регенерация тканей с образованием цементоподобной ткани как на внутренней, так и на наружной поверхности корня (рис. 8.1). Резорбция в данном случае называется транзиторной.

Транзиторная резорбция корня часто возникает после травмы, ортодонтического и пародонтологического лечения, а также в зубах с выраженной стираемостью и другими некариозными поражениями.

Транзиторная резорбция корня не имеет каких-либо клинических симптомов, при этом дефекты, образующиеся в результате резорбции, бывают настолько малы, что не видны рентгенологически.

Резорбция корня может возникать в ответ на раздражение содержимым десневого кармана или в результате поникновения инфекции из корневых каналов, а также под действием давления прорезывающегося зуба или ортодонтического лечения.

Механическое раздражение приводит к резорбции, например в зубах с переломами корней, где происходит выборочная резорбция острых частей фрагментов корня. После сглаживания костных фрагментов механическое раздражение окружающих тканей уменьшается и резорбция прекращается (см. рис. 8.2).


Рис. 8.1. Транзиторная резорбция корня (А) на наружной поверхности корня; (В) со стороны корневого канала. В обоих случаях в лакунах происходит отложение цементоподобной ткани.


Резорбция под действием давления в постоянных зубах возникает в процессе прорезывания зуба, особенно в области клыков верхней челюсти и третьих моляров нижней челюсти. Резорбция под действием давления также нередко наблюдается в процессе ортодонтического лечения.

При этом развивается резорбция в области верхушки корня, приводящая к уменьшению длины зубов (рис. 8.3). В случае несвоевременной диагностики резорбция под действием давления может привести к значительным деструктивным процессам. Однако после устранения раздражающего фактора резорбция прекращается.

Инфекционная резорбция — резорбция, поддерживаемая инфекцией, — является наиболее важным клиническим состоянием с точки зрения эндодонтии. Она может возникать как со стороны корневого канала (внутренняя резорбция; рис. 8.4), так и с наружной поверхности зуба (цервикальная резорбция; рис. 8.5 и наружная воспалительная резорбция; рис. 8.6).




Это зависит от того, локализуется источник инфекции в зубодесневом кармане или в корневом канале. Инфекционный воспалительный процесс сопровождается образованием и выделением таких цитотоксинов, как интерлейкин-1 и лимфотоксин, факторов некроза опухолей, являющихся медиаторами резорбции твердых тканей. Кроме того, в очаге воспаления присутствуют простагландин Е2 и продукты жизнедеятельности бактериальных клеток, в том числе эндотоксины. В связи с этим инфекционная резорбция, развивается достаточно быстро и может приводить к полной деструкции корня за короткий промежуток времени (рис. 8.6).

Заместительная резорбция, или эндостоз, наблюдается в зубах с явлениями зубоальвеолярного анкилоза, возникающего в результате гибели периодонтальной связки и замещения корня зуба костной тканью (рис. 8.7).

Ранее внутреннюю резорбцию корня считали следствием длительно существующего хронического воспаления в пульпе зуба (рис. 8.8). Это справедливо в отношении описанной выше транзиторной резорбции, когда разрушение одонтобластического слоя приводит к минерализации предентина. Однако прогрессирующая внутренняя резорбция с образованием лакун, достаточно крупных, чтобы выявить их рентгенологически, поддерживается инфекцией и некрозом тканей в коронковой части канала. При этом по дентинным трубочкам продукты жизнедеятельности бактериальных клеток могут достигать тех частей канала, пульпа в которых еще сохранила свою жизнеспособность (рис. 8.9). Таким образом, для прогрессирования внутренней резорбции корня требуется особое случайное направление дентинных трубочек.

Одним концом они должны открываться в области, где произошел некроз тканей, таким образом, чтобы микроорганизмы могли проникнуть в трубочку. Другой конец трубочек должен находиться в той части корневого канала, где сохранились жизнеспособные ткани пульпы. Это бывает достаточно редко, и, возможно, с этим связан тот факт, что прогрессирующая внутренняя резорбция корня в постоянных зубах встречается не так часто.

Выявление на рентгенограмме лакун резорбции является показанием к эндодонтическому лечению. Клинически в пульпарной камере таких зубов, а часто и в корневом канале выше уровня резорбции обнаруживаются некротизированные ткани.




Рис. 8.10. А— Рентгенограмма резца верхней челюсти с очагом рентгенологического просветления в области шейки зуба, образовавшимся в результате цервикальной резорбции корня. Лакуны цервикальной резорбции, располагающиеся на вестибулярной и лингвальной поверхностях зуба, часто ошибочно принимают за внутреннюю резорбцию. В — рентгенограмма удаленного зуба с дефектом, сформировавшимся в результате наружной резорбции.

В зоне резорбции и в апикальной части канала сохраняется жизнеспособная пульпа. Но иногда может наблюдаться тотальный некроз пульпы.

В этом случае патологический процесс прекращается, поскольку для резорбции твердых тканей требуются живые клетки. В случае сохранения жизнеспособности пульпы удаление тканей из лакун с помощью эндодонтических инструментов представляет определенную сложность.

Относительно хороший результат может быть получен при тщательном промывании канала 5% гипохлоритом натрия, однако оптимальным методом является пломбирование канала в области резорбции пастой на основе гидроокиси кальция. К следующему посещению под действием гидроокиси кальция происходит некроз тканей в лакунах, после чего тканевые остатки легко удаляются путем ирригации канала гипохлоритом натрия.

Очень часто во второе посещение в корневом канале в зоне резорбции определяется кровоточивость и образование грануляционных тканей. Это свидетельствует о наличии сообщения между полостью зуба и периодонтальной связкой.

Сообщение может быть результатом перфорации корня за счет прогрессирующей внутренней резорбции. Однако иногда перфорация в канале является следствием наружной резорбции корня.

При этом нередки диагностические ошибки, когда наружную цервикальную резорбцию корня принимают за внутреннюю (рис. 8.10).

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия