Электролитные нарушения. Кальций

Гипокальцемия

Определение: общая [Ca]< 8,8 мг% (такой количественный показатель принят в большинстве лабораторий); наблюдается у 10-15% пациентов в блоке интенсивной терапии (БИТ).

Связана с недостаточным попаданием солнечного света, недостаточным содержанием Са в пище, ↑ метаболической потребностью, заболеваниями печени и почек, хеляцией Са++ [напр., цитратом при быстром переливании крови; хеляторы присутствуют в контрастном веществе (КВ), используемом при компьютерной томографии (КТ) (300 мл меглюмин диатризоата ↓ содержание ионизированного Са++ на 0,5-0,8 мг%) и при церебральной ангиографии (ЦАГ)], ↑ выведением с мочой (напр., при использовании фуросемида).

Гипокальцемия может быть усилена веществами, которые ↓ клеточную проницаемость для Са++ (β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Плазменный Са++ регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ) и витамином D (который для превращения в кальцитриол – активную форму витамина D – сначала подвергается 25-гидроксилированию в печени, затем 1-гидроксилированию в почках). Ионизированная (несвязанная) фракция Са является гомеостатически регулируемым и физиологически активным компонентом, включая примерно 50% общей [Ca] в плазме (напоминание: 40% Са связано с белком, в основном с альбумином; 10% хелировано).

Нормальная [Ca++] составляет 4,25-5,25 мг%. При остром алкалозе ↑ связывание Са с белком (кол-во ионизированного Са++ ↓). У пациентов, находящихся на гипервентиляции (напр., для контроля ВЧД), может развиться недостаточность ионизированной формы Са с тетанией (несмотря на нормальную общую [Ca]). У пациентов с гипоальбуминемией может быть гипокальцемия при нормальном содержании ионизированного Са++ в плазме (правило: при ↑ альбумина на 1 г% от нормы общая [Ca] ↑ на 0,8 мг%, но ионизированная [Ca++] остается нормальной).

Проявления гипокальцемии

Большинство симптомов связаны с ↑ возбудимостью нейронов:

1. сердечно-сосудистые (наиболее частые)
A. гипотония
B. аритмия (брадикардия, желудочковая фибрилляция)
C. неспособность реагировать на лекарства, влияющие на кальциевый обмен (дигиталис, норэпинефрин, эпинефрин, допамин)
D. ↑ продолжительность QT или ST интервалов или инверсия Т-волны (отсутствие этих изменений не исключает гипо-Са++)

2. неврологические (могут быть стушеваны антиконвульсантами, седативными и паралитическими препаратами)
A. тетания (редко наблюдается в БИТ), ее возникновению препятствует гипокалемия
B. симптом Хвостека: постукивание около шило-сосцевидного отверстия → возбуждение VII-го ЧМН (сокращение лицевой мускулатуры). Встречается у 10-25% здоровых людей
C. симптом Труссо: накачивают на 3 мин на плече манжетку для измерения АД так, чтобы компрессия превышала уровень систолического АД пациента, что вызывает возникновение запястного спазма
D. мышечные спазмы
E. парестезии (вокруг рта, в языке, пальцах рук и ног)
F. изменения психического статуса (спутанность, деменция, психоз)
G. судороги, подергивания

3. дыхательные:
A. апноэ
B. ларингоспазм/стридор (особенно после операций на шее – щитовидная/паращитовидная железы)

Лечение

1. в идеале терапия должна базироваться на показателях концентрации ионизированного Ca++

2. состояние острой симптоматической гипо-Ca++ относится к категории неотложных и требует в/в лечения (Ca++ раздражает вены, поэтому его необходимо разводить в 5% водном р-ре глюкозы; нельзя смешивать с HCO3-):
A. 100-200 мг элементарного Са в/в единоразово с последующей инфузией по 1-2 мг/кг/ч:
1) глюконат Са (10%): 10 мл = 93 мг элементарного Са
2) хлорид Са (10%): 10 мл = 272 мг элементарного Са
3) при таком способе назначения содержания Са в плазме нормализуется за 6-12 ч, после чего следует ↓ поддерживающую дозу до 0,3-0,5 мг/кг/ч

3. контролируйте (и при необходимости нормализуйте) содержание в плазме магния и фосфора (при введении Са++ пациенту с гиперфосфатемией требуется осторожность, т.к. возможно ее усугубление)

4. рекомендуемая ежедневная потребность:
A. в/в (напр., при избыточном питании): 4-7 мг/кг/д (0,2-0,3 мэкв/кг/д)
B. РО: 15-20 мг/кг/д

5. препараты витамина D: используйте наиболее ранний метаболит, недостаток которого имеется. Внимание: при избыточном приеме возможно возникновение гиперкальцемии
A. эргокальциферол 50.000 ед/д
B. дигидротахистерол 100-400 μг/д
C. кальцитрол 0,25-1 μг/д

Гиперкальцемия

↓ нервно-мышечную возбудимость и вызывает мышечную слабость, спутанность, сопор, кому. ↓ QT интервала на электрокардиограмме (ЭКГ).

Этиология: у пожилых гиперкальцемия часто связана со злокачественным процессом (в связи с резорбцией костной ткани). У молодых – с гиперпаратиреоидизмом. Другие причины: длительная иммобилизация, саркоидоз, миеломная болезнь.

Лечение: инфузия 2 л ФР х 9-12 ч с одновременным назначением фуросемида (контролируйте содержание Na+ и K+ в плазме).

Гринберг. Нейрохирургия