Движения в нижнем лучелоктевом суставе

Давайте сначала представим себе, что локтевая кость остается неподвижной и движется только лучевая. В этом случае (рис. 76) ось ротации (помечена черным крестиком) проходит через мизинец и внутренний край локтевой кости. Такая картина наблюдается в том случае, когда во время ротации предплечье лежит на столе, производя пронацию-супинацию, не теряя контакта со столом. Большой палец контактирует со столом тыльной поверхностью при супинации S, и ладонной при пронации Р. Основным движением (рис. 77) является ротационное перемещение нижнего конца лучевой кости по отношению к локтевой, а именно:

• супинация (лучевую и локтевую кости можно видеть снизу после удаления лучезапястного сустава и суставного диска); амплитуда 90°;
• пронация; амплитуда 85°.

Это ротационное перемещение лучевой кости можно сравнить с коленчатым рычагом. Путь, проходимый одним его плечом (второе плечо стационарное), может служить примером такого ротационного перемещения:

• движение происходит по окружности (красная стрелка на рис. 78, коленчатый рычаг в «положении супинации») вокруг цилиндра, соответствующего головке локтевой кости;
• на рис. 79 изменением направления розовой стрелки показано ротационное движение предплечья по отношению к его продольной оси. Нижняя часть рычага вращается вокруг цилиндра, что соответствует движению головки локтевой кости (это движение показано красной стрелкой на рис. 78 и синей на рис. 79); шиловидный отросток лучевой кости при супинации смотрит кнаружи, а при пронации - в сторону локтевой кости.

Когда лучевая кость ротируется вокруг локтевой, переходя из положения супинации в положение пронации, меняется степень конгруэнтности суставных поверхностей или их геометрическое соответствие друг другу (рис. 80). Это происходит по следующим причинам:

• с одной стороны, суставные поверхности не полностью геометрически соответствуют друг другу и имеют разные радиусы дуги с наиболее коротким центральным;
• с другой стороны, радиус дуги локтевой вырезки лучевой кости (голубая окружность с центром r) несколько больше, чем радиус головки локтевой кости (красная окружность с центром u).

Не только в положении покоя конгруэнтность сустава максимальна (рис. 81). Возможны положения, в которых сустав становится дисконгруэнтным. При супинации (рис. 82) и пронации (рис. 83) головка локтевой кости находится в контакте с локтевой вырезкой лучевой кости на очень малом протяжении, и радиусы их дуг не совпадают. При полной пронации (рис. 88) имеется почти истинный задний подвывих головки локтевой кости. Она стремится сместиться дорсально (черная стрелка), слегка сдерживаясь задней лучелоктевой связкой (зеленого цвета). Истинным стабилизатором в данном случае выступает сухожилие локтевого разгибателя запястья e.c.u., покрытое мощным футляром. Это сухожилие приводит головку к локтевой вырезке лучевой кости (белая стрелка). Квадратный пронатор p.q. выполняет ту же функцию. Положение максимальной конгруэнтности в наибольшей степени соответствует промежуточному положению между пронацией и супинацией или нейтральному (нулевая ротация) положению, при этом достигается максимальный контакт между суставными поверхностями, и радиусы дуг оказываются на одной линии.

Во время пронации и супинации (рис. 85, 86, 87) суставной диск, образно говоря, «обметает» нижнюю поверхность головки локтевой кости, как дворник очищает ветровое стекло автомобиля. На этой нижней поверхности (рис. 84) расположены три точки наибольшего диаметра: центр шиловидного отростка локтевой кости (зеленый квадрат), точка прикрепления суставного диска (треугольной связки) (красная звездочка), центр окружности головки (черный крестик). Из-за эксцентрического расположения точки прикрепления диска к локтевой кости степень его натяжения существенно варьирует:

• она минимальна при полной супинации (рис. 86) и пронации (рис. 87). Это объясняется тем, что когда диаметр большей окружности (волокна суставного диска) огибает меньшую окружность, он рассекает эту меньшую окружность, длина которой изменяется. Так можно объяснить изменение натяжения суставного диска;
• с другой стороны это напряжение максимально при максимальном соответствии суставных поверхностей, т.е. в положении, при котором связка максимально натянута. В то же время суставной диск содержит два пучка укрепляющих волокон - передний и задний, которые натягиваются только в положении покоя (рис. 85); их натяжение является средним и уравновешенным. В положении супинации (рис. 87) передний пучок волокон натянут максимально, а задний пучок максимально расслаблен. При пронации (рис. 86) наблюдается обратная картина, что обеспечивается разностью длин путей, проходимых волокнами связок. На этой схеме также видно, что щель у основания прикрепления связки деформируется за счет разницы натяжения. Тут возможно расхождение волокон в центре, что является физиологичным или травматичным. В случае травмы щель будет увеличиваться при пронации-супинации.

Таким образом, положение наибольшей стабильности для дистального лучелоктевого сустава приблизительно соответствует промежуточному положению между пронацией и супинацией. Это «замкнутое» положение, по Мак Конэллу, с максимальной конгруэнтностью суставных поверхностей и максимальным натяжением связок. Будучи промежуточным, оно не может считаться истинно замкнутым положением. Роль суставного диска и межкостной мембраны можно определить следующим образом.

• При полной пронации и супинации треугольный диск расслаблен, а межкостная мембрана натянута. Обратите внимание на то, что передняя и задняя связки нижнего лучелоктевого сустава, являющиеся слабым уплотнением капсулы, не играют никакой роли в удержании суставных поверхностей в контакте или в ограничении движений в суставе.
• В положении максимальной стабильности, близком к промежуточному, суставной диск натянут, а межкостная мембрана относительно расслаблена, не считая тяги прикрепляющихся к ней мышц.
• В заключение еще раз подчеркнем, что суставные поверхности нижнего лучелоктевого сустава удерживаются в контакте двумя анатомическими структурами, которым часто не уделяют должного внимания при лечении повреждений предплечья, - это межкостная мембрана, играющая очень существенную роль, и треугольная связка.

Пронация ограничивается контактом лучевой кости с локтевой, отсюда проистекает важность наличия небольшой передней вогнутости диафиза лучевой кости, благодаря которой этот контакт наступает позже.

Супинация ограничивается контактом заднего конца локтевой вырезки лучевой кости с шиловидным отростком локтевой через сухожилие локтевого разгибателя запястья. Ограничивающую функцию выполняют не связки, а тонус мышц пронаторов.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи