Дозированное прерывистое растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоскости

Растяжение проводится на тракционном столе (или кушетке) различных современных конструкций. Наиболее простой вариант представлен на рис. 12.2. К ножному и головному концам стола приделываются металлические скобы. На скобе ножного конца имеется ролик, через который перебрасывается трос с дозируемым грузом на его конце. Другой конец троса крепится к середине коромысла, к обоим концам которого крепятся тесемчатые ремни. Они идут от полукорсета, накладываемого на поясницу больного. Скоба головного конца также соединяется с коромыслом, к которому крепятся матерчатые ремни лифа, накладываемого на грудную клетку больного. Полукорсет и лиф также разнообразны, но могут быть изготовлены в любых условиях, лучше всего из материала «коломянок суровый».

Лиф высотой в 15-20 см состоит из двух половинок, соединяющихся сзади при помощи мягкого шва, а спереди — с помощью шнурков, по три с каждой стороны. Окружность (длина) лифа — 70 см.

От верхней части каждой половины его отходят продольные тесемчатые ремни (помочи): задние и передние. Полукорсет высотой в 25-30 см и длиной в 70 см изготовлен по типу дамского пояса. Как и лиф, он скрепляется спереди шнурками — по четыре с каждой стороны. От нижней части каждой половины полукорсета отходят продольные тесемчатые ремни (помочи): задние и передние или только задние.

На больного одевают полукорсет и лиф, натягивая и завязывая спереди шнурки. Больного укладывают на тракционный стол на спину. Ноги могут находиться в полусогнутом положении, можно больного положить на живот (если имеет место фиксированный поясничный кифоз) с подкладной подушкой.




Рис. 12.3. Ручная тракция поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника.


При фиксированном гиперлордозе больной лежит на спине со сложенной простыней под поясницей. Матерчатые ремни лифа привязывают к краям коромысла головного конца стола, ремни полукорсета — к коромыслу дуги ножного конца стола. К концу троса, прикрепленного к коромыслу ножного конца стола, привешивают груз в 5,0 кг, который в течение 3 минут наращивают до 20,0-40,0 кг. Завершение процедуры также осуществляется исподволь: в течение последних 3 минут груз сбавляют до 10,0-5,0 кг. Продолжительность процедуры — 40-60 минут, всего 10-15 сеансов.

При тракции в условиях релаксации мышц позвоночника достаточно тяги в 6,0 кг, максимум — в 15,0-17,0 кг (с наращиваниемпо 1,5-1,7кгвминуту)(Третьяков В.П., 1991). Уменьшение тяги, кроме всего прочего, уменьшает растяжение капсул суставов и других структур. На автоматизированных столах различных конструкций прирост груза может быть и более дробным. В целях указанной релаксации предлагают после обычного вдоха задержать дыхание на 5-7 с, слегка напрягая мышцы поясницы, а затем произвести выдох и расслабить все мышцы тела. С каждым новым выдохом и вдохом — та же процедура, всего 3-5 раз. Такие серии повторяются в течение всего сеанса с одно-, двухминутными перерывами после каждой серии.

Развязав полукорсет и лиф, перекладывают больного на каталку. Восстановление тонуса расслабленных поясничных мышц происходит через 1,5-2 часа, больной в течение этого срока должен оставаться в горизонтальном положении. При отсутствии возможности перекладывать пациента на каталку и на постель он сам должен добраться до нее с помощью костылей. Существуют различные приемы перемещения больного, равно как и различные технические модификации самого тракционного оборудования (Mason E. et al., 1957; Фельдман Э.А., ЗебериныиА.Г.; 1965, Терегулов Э.А., 1970 и др.). однако принципы проведения процедуры остаются в основном такими, как они описаны выше. Предложены и некоторые приемы безаппаратного ручного растяжения. K.Lewit (1973) рекомендует охватить лодыжки больного, лежащего на спине, упираясь коленями о торец кушетки, и ритмически потягивать пациента с нарастающим усилием. Это и вариант мобилизации заблокированных су ставов. При выраженном поясничном кифозе больной лучше переносит тракцию на спине. Потягивают полусогнутые ноги, охватывая их ладонями и фиксируя область голеностопных суставов под мышками врача (рис. 12.3). А.Я.Попелянский рекомендует, наоборот, «позу бурлака» — врач совершает ту же тракцию, повернувшись спиной к больному и зафиксировав под мышками его голени в области лодыжек. Усиление должно быть таким, чтобы больной оставался на месте, не двигаясь всем телом в направлении тяги (личное сообщение).

Самый простой способ — саморастяжение. Больной в положении на спине с согнутыми в коленях ногами жмет ладонями вытянутых рук на бедра. Т.к. при этом поясничные мышцы синергически напрягаются (что препятствует растяжению), следует совершать продолжительные выдохи. Во время выдохов поясничные мышцы расслабляются, и растяжение совершается беспрепятственно.

Чтобы добиться увеличения межпозвонковых отверстий и уменьшения выпячивания диска у больных с корешковой компрессией, при хорошей переносимости флексии рекомендуется прижимание согнутых колен больного к животу (пассивно или скрещенными кистями самого больного).

Оценка терапевтической эффективности описанных видов растяжения дана в ряде работ. За исключением курьезных высказываний (Smith B.H., 1965; McLayghlin, 1982) о якобы одном лишь психотерапевтическом значении тракции, все авторы сообщают о высоком проценте улучшения — от 67 до 98%. Такие результаты, если последовательно перечислять авторов по возрастающей степени положительного эффекта, отмечали Б.Л.Дубнов (1957), O.Troisier (1962), S. de Seze и J.Leverniex (1952), P.Ravault и E.Maitrepierre (1960), M.Mason и соавт. (1957), K.Weiss и F.Brussatis (1954), Л.Л.Лутс (1963), O.Stary (1959), М.А.Фарбер (1970), M.E.Фурман и соавт. (1969), K.Viernstein et al. (1969), Л.Бонев и Л.Тодоров (1960), Ю.ИАбрамов (1967), А.Г.Панов и соавт. (1973). Лучшие результаты — у лиц пожилого возраста, у больных с картиной выпячивания диска при незначительной продолжительности процесса, худшие и отрицательные результаты — при длительно текущих процессах в связи с выпадением диска, при секвестрировании и наличии эпидуральных сращений. В среднем в 4% отмечалось при этом и ухудшение (Henderson R., 1952; Mayson E. et al., 1957; Stary О., 1964; Дубнов Б.Л., 1967; Фурман M.E. с соавт., 1969).

Все методики «сухого» растяжения не исключают трения между телом больного и плоскостью тракционного устройства, что препятствует расширению межпозвонковых пространств и щелей (Judovich В., Bates W., 1953). К тому же больному с выраженным болевым синдромом, находящему успокоение только в одной какой-то вынужденной позе, при этих методиках предлагается новое неудобное для него положение. Предлагались различного рода растягивающие устройства, которые накладываются на поясничную область больного, сохраняющего вертикальное положение и способность к активному передвижению (Петров Б.Г., 1973; Леваничев Б.А., 1985).

В условиях «сухого» растяжения преодоление контрактуры поясничных мышц, особенно глубоких, участи больных сопровождается усилением болей. Поэтому некоторые авторы сомневаются в целесообразности данного метода при наличии острых болей и рекомендуют предварять растяжение обезболивающими медикаментами и физиотерапевтическими средствами.



Они предлагают пользоваться парафином, грязями (Вот-А., 1960;ЛутсЛ.Л., 1963; SandorR., 1966; Фарбер МЛ, 1969; Казьмин А.И. с соавт., 1974; Мошаро-ва Я.А. с соавт., 1984), предварительным согреванием в ванне (Петров Б.Г., Логачева Т.С., 1969; Шепелев И.И., 1971), предварительным воздействием ультразвука или высокочастотных токов (Лутс Л.Л., 1963), миорелаксантами (WulfA., 1954; Sandor R., Gabris G., 1966; Фельдман Э.А., 1970). Отмечали хороший эффект при сочетании тракции с вибрационным воздействием (Вельховер Е.С. и соавт., 1985; Крей-мерА.Я., 1985; Миротова Н.Ф., 1993; ЗайцевА.А., 1993). Низкочастотная вибрация (100 Гц), как продольная, так и поперечная (Недзведь Г.К., 1991), стимулирует обменные процессы, регенерацию нервов. Вибротракции в непрерывном режиме (присоединяются к тракции в первые 5-10 минут) при рефлекторных и компрессионных синдромах в остром периоде повышают болевой порог чувствительных центров и уменьшают возбуждение двигательных центров, снижают мышечный тонус. Вибрация в 25 Гц соответствует резонансу мышц, что особенно благоприятно для целей снижения тонуса. Вибрации же в импульсном режиме (2 с — импульсы, 2 с — пауза) обладают стимулирующим воздействием и показаны при явлениях выпадения.

Растяжение в теплой воде

Наиболее простым способом при данной процедуре явилось растяжение весом тела и легким кифозированием при горизонтальном положении больного и фиксировании стоп и плечевого пояса к ванне (Киселев В.Б., 1968) (рис. 12.4).

В силу ряда обстоятельств большее распространение получило растяжение вертикальное (Moll К, 1953,1966; Pap К., 1961; ChatelA., 1962; Волков М.В., 1966; Tuna N., 1968; Имре К., Имре М., 1969). Больной подвешивается в воде с помощью петли Глиссона (Гавриленко Б.С., 1967; Швец Б.Д. с соавт., 1970) или специальным устройством, охватывающим шею (Moll К, 1965). Груз подвешивается к поясу, и растяжению подвергаются все отделы позвоночника. Вертикальное растяжение обеспечивает возможность одновременного лечения в бассейне многих больных, а также сочетания тракции с кинезиотерапией (de Mourgus M., 1962; Динейка К.В., Римдейка Г.С., 1967; Дубнов Б.Л. с соавт., 1971).

Данная методика, однако, имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, вертикальное растяжение чрезвычайно сложно провести больному с резко выраженными болевыми проявлениями, когда он наиболее всего нуждается в этом виде лечения. Такой больной просто не в состоянии войти в бассейн. Во-вторых, при данной методике не всегда можно применить недостаточно большой груз, необходимый для растяжения поясничного отдела, не опасаясь вызвать перерастяжение более нежного шейного отдела. Попытки ослабить воздействие растяжения на шейный отдел с помощью подлокотников или параллельных брусьев, на которые больные опираются во время растяжения, тоже не оправданы, т.к. при этом напрягаются мышцы плечевого пояса. Рефлекторно возникающее напряжение длинных мышц спины препятствует достижению эффекта растяжения. В-третьих, в бассейне невозможно дозирование груза во время процедуры, его плавное наращивание в начале и постепенное уменьшение в конце.

Приведенные выше данные по рефлекторным реакциям растягиваемой мышцы, а также специальные исследования показали, что быстрое растяжение покоящейся мышцы грузом вызывает резкое усиление ее напряжения. После быстрого снятия груза напряжение мышцы в первый момент резко уменьшается. В последующем наблюдается усиление напряжения и укорочение мышцы. Аналогичные, но еще более резкие и более длительные явления наблюдаются при растяжении мышцы в состоянии контрактуры. Кроме того, быстрое растяжение мышцы и быстрое его прекращение сопровождаются болью. Поэтому мы, пытаясь усовершенствовать методику, стремились к соблюдению следующих принципов: а) возможность растяжения в воде в стадии острых болей; б) возможность приложения растягивающей силы к определенному пораженному отделу позвоночника; в) возможность дозирования, плавного наращивания и снижения растягивающей силы в процессе процедуры; г) свободное манипулирование при оказании больному неотложной помощи; д) простота и доступность тракционного оборудования. Эта методика была разработана В.А.Лисуновым (1966) и определена как прерывистое дозированное горизонтальное растяжение в воде (рис. 12.5).



Методика дозированного подводного растяжения

При данной методике соблюдаются принципы прерывистого дозированного горизонтального «сухого» растяжения. Т.к. больной погружен в воду и щит расположен ниже верхнего края стенок ванны, требуется дополнительный, сравнительно со схемой «сухого» растяжения, блок. Высота ванны должна быть равна высоте медицинской коляски. К ванне подводится холодная и горячая вода, которая после процедуры выпускается через широкую горловину. У гребня головного борта ванны устанавливается перелив, позволяющий поддерживать во время процедуры заданную температуру воды. Щит изготавливается из легких деревянных реек и размещается в ванне наклонно. Один конец его шарнирно крепится к головному борту ванны, другой (ножной) остается подвижным. Это необходимо для придания щиту наклонного положения во время процедуры и горизонтального — при перекладывании больного с медицинской коляски на щит, а по окончании процедуры — со щита на коляску. У головного конца щита на расстоянии 50 см друг от друга крепятся две скобы для фиксации лямок лифа, накладываемого на грудную клетку больного. На нижнем борту ванны укрепляется кронштейн с шестью блоками, через которые с помощью мягких металлических тросиков (4-6 мм), прикрепляемых к лямкам тазового пояса, производится растяжение поясничного отдела позвоночника.

Описанная техника растяжения в 1966 г. независимо друг от друга была представлена В.А.Лисуновым и H.Weikert. Первый из авторов в последующем ее значительно усовершенствовал. Лиф и полукорсет изготавливаются из сурового полотна (другие материалы в воде быстро изменяются). В последующем создавались различные модификации ванны и ее оборудования при сохранении указанных выше принципов проведения процедуры. Мы убедились, что максимальный эффект растяжения позвоночника наступает в течение 5 минут после наложения груза. При продолжительности процедуры в 30-35 минут эффект растяжения в горизонтальном положении больного сохраняется более 1,5 часов. Эти спондило-графические наблюдения определили необходимую продолжительность сеанса растяжения — 30-35 минут. Больной укладывается на тракционный щит. На нижнюю часть его грудной клетки накладывается лиф. Лямки его привязываются к скобам у головного щита. На таз больного накладывается полукорсет с лямками. Ванна заполняется водой с температурой 34-36°С так, чтобы грудь больного не была покрыта ею. К лямкам полукорсета с помощью металлических тросиков за бортом ванны подвешивается груз.

При проведении первой процедуры применяются сравнительно небольшие грузы в 25-30 кг. Растяжение начинается грузом 5 кг. В течение 4-5 минут груз увеличивается до заданной величины, а в конце процедуры постепенно уменьшается до нуля. Продолжительность первой процедуры составляет 20-25 минут. При хорошей переносимости с каждой последующей процедурой сила тяги увеличивается на 5 кг, и к четвертой-пятой доводится до 35-45 кг. Это оптимальная сила, обеспечивающая терапевтический эффект. Груз менее 30 кг недостаточен для достижения положительного результата, а более 50 кг у отдельных больных вызывает чрезмерное растяжение позвоночника и усиление болей в момент и после процедуры. Продолжительность растяжения — до 35 минут. После сеанса растяжения больного укладывают на кушетку или кровать на 1,5-2 часа. Курс лечения состоит из 10-12 процедур, повторяемых ежедневно или через день.

Показания к растяжению — это корешковая компрессия, особенно при 1-2 стадиях грыжи по Армстронгу. Эффект лучше при плавном варианте развертывания обострения и хуже — при стремительном. Острые боли при этом иногда усиливаются в начале тракции, что, однако, не должно рассматриваться как сигнал к прекращению лечения. Боли могут быть обусловлены резкой спастической реакцией поясничных мышц, что требует не прекращения процедуры, а ее приспособления к данной патогенетической ситуации: требуется более плавное наращивание груза, выбор оптимальной позы больного, предварительное воздействие на поясничную зону теплом, грязями и др. В подобного рода ситуациях предпочтительнее подводное растяжение.

Тракционное лечение показано при некоторых люмбоишиальгических синдромах. A.Wulf (1954), включая в «ишиальгический синдром» и корешковую патологию, отметил улучшение уже в первые дни тракционной терапии (90%). Сказанное не касается того варианта люмбоишиальгии, который сопровождается выраженными явлениями нейроостеофиброза в поясничной и ягодичной областях (синдром грушевидной мышцы). При определении показаний к тракционной терапии морфологические факторы (форма и степень выраженности грыжи) должны рассматриваться не изолированно, а в связи с упомянутыми компрессионными, мышечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами и с учетом соответствующих стадий. Некоторое значение имеет субъективная оценка больными эффективности процедуры — уменьшение болей во время пробного ручного растяжения. Мы пользуемся ручным растяжением с 1957 г. в качестве пробной тракции. Если при этом в течение 1-3 минут боли уменьшаются, проба указывает на целесообразность применения тракционного лечения. Отрицательный же эффект пробы еще не указывает на нецелесообразность тракции: показания к ним, как уже упоминалось, требуют учета не одних лишь болевых ощущений. Итак, не общие критерии тяжести, выраженности болей, не сама по себе морфологическая характеристика грыжи, за исключением, может быть, секвестрированной, а комплексная оценка компрессионных и рефлекторных ситуаций как в позвоночнике, так и на периферии от него — таков принцип решения вопроса о показаниях тракционной терапии.

Дозированное растяжение шейного отдела позвоночника

Методика шейных тракции была отработана еще в XIX в. при лечении нетравматических атактических синдромов (Спримон В.Ф., 1889; Dupuy-Fromy, 1889, 1890; Останков П.А., 1990). И при шейном остеохондрозе нет необходимости в продолжительном постоянном и интенсивном растяжении. О положительном эффекте растяжения сообщали авторы, как пользовавшиеся интенсивной тягой в 12-40 кг (Martin G., Corbin К., 1954; Krusen К, Krusen U., 1955), 10 кг (Judovich В., Bates W., 1954), так и применявшие легкую тягу— 2,5-7,5 кг (Spurting R., SegerbergL., 1953; PlevkoO., 1956); как при большой продолжительности процедуры (1-2 часа с часовыми перерывами), так и при кратковременной экспозиции (1-3 минуты).

Мы проводили лечение растяжением по Бертши по 3 минуты в день или с помощью петли Глиссона на специальном стуле (рис. 12.6) по 3-10 минут, редко — более 10 минут. Тяга обычно не превышает 5-6 кг, наращивается и убавляется постепенно. Внезапные смены нагрузки иногда сопровождаются появлением или усилением неприятных ощущений в голове или шее. Чаще же растяжение сопровождается уменьшением болей в шее, груди или руке. Продолжительность курса — 5-15 сеансов. Мы пользовались и стульями сложной конструкции с программированной тягой, подводным растяжением шейного отдела (Кунечев Л.А., Данилян П.М., 1975). Однако существенных преимуществ перед простым стулом с применением обычных гирь не отмечали. А.Я.Попелянским (1991) предложены приемы саморастяжения.

Растяжение шейного отдела достигается упором подбородка в ульнарный край собственного кулака, обращенного тыльной частью к шее с фиксацией радиального края в рукоятку грудины. Свободной рукой прикладывается флексионное усилие к теменно-затылочной зоне.


Рис. 12.6. Растяжение шейного отдела позвоночника с помощью петли Глиссона.


Длительная тракция шейного отдела удобна в положении сидя на полу при «подвешивании» себя на дверной ручке (самый надежный фиксатор). Тяговое воздействие осуществляют силы гравитации, которые защитно нейтрализуются упругостью ягодичной жировой и мышечной ткани. Больной сидит, плотно прижавшись спиной и затылком к двери. Растяжение осуществляется шарфом, концы которого завязаны узлом и перекинуты через упомянутую ручку. Больной помещает голову в образовавшуюся «петлю», частично повисая на подбородке. Экстензия головы при описанной позиции исключается. Длина петли подбирается индивидуально. Некоторые авторы предлагают аппаратное саморастяжение (Spanaus P., 1966). Оправдано сочетание растяжения с применением бальнеологических (Меркульев В.Н., 1973; Абадиев А.А., 1974) с физиотерапевтическими (Киселев В.Б., 1976) факторами, с ЛФК (Касванде З.В., 1971; Меркульев В.Н., 1973). D.Jurk и R.Becker (1989) рекомендуют сочетание ручного растяжения в положении больного лежа на спине с одновременным массажем кончиками II-V пальцев.

При выполнении процедуры растяжения следует следить за тем, чтобы направление тяги соответствовало физиологической позе — не в позе разгибания. Если мышцы шеи напряжены, их в течение 2-3 дней предварительно расслабляют теплыми грелками или новокаинизацией мышцы, поднимающей лопатку, и передней лестничной мышцы. Попытки предпослать шейной тракции расслабление мышц с помощью лекарственных релаксантов успехом не увенчались: лечебный эффект оставался таким же, как и без релаксантов (Valtonen E. et al, 1968). Целесообразнее осторожная постизометрическая релаксация. Мы сочетаем тракционный метод с другими терапевтическими средствами, в частности, с физиотерапевтическими. Результаты тракции представляются особенно четкими в случаях, в которых другие методы долго не приносили облегчения, а также у больных, у которых болевой синдром уменьшается сразу же после процедуры растяжения. У одних пациентов улучшение сохраняется в течение нескольких лет, у других — лишь в течение нескольких месяцев.

Среди больных с симптомами компрессии спинного мозга улучшение отмечалось лишь в небольшом проценте наблюдений. Тракция не уменьшает передне-заднего диаметра позвоночного канала. Данные же о благоприятной динамике этих симптомов можно объяснить декомпрессией спинальных артерий в области межпозвонковых отверстий в период растяжения.

Плохая переносимость тракции, как и при поясничном остеохондрозе, не определяется возрастом пациента. При шейном остеохондрозе выявляется даже обратная тенденция.

Плохая переносимость процедуры отмечена у 18% больных (усиливались боли в шее, голове, надплечье, грудной клетке или, в единичных случаях, появлялись коллаптоид-ные явления: потливость, общая слабость, «дурнота», по-бледнение, потемнение в глазах, сердцебиение), особенно у лиц сравнительно молодого возраста. Так, среди больных до 30 лет плохая переносимость выявлена у 30%, в возрасте 31-40 лет — у 32%, в возрасте 41-50 лет — у 16%, в возрасте 51-60 лет — у 16%, а в возрасте старше 60 лет — у 9%. Эти явления чаще наблюдались при спинальных компрессионных синдромах и в группе больных с рефлекторными синдромами. Однако лишь при спинальной компрессии плохая переносимость может служить противопоказанием к растяжению, обусловливающему в редких случаях травматизацию спинного мозга. Относительно же лиц с рефлекторными синдромами заключение должно быть более дифференцированным, т.к. конечный результат лечения в подобных случаях бывает хорошим.

Следует учитывать, что многие больные, плохо реагирующие на первые сеансы растяжения, хорошо переносят в последующем тягу в 7-8 кг, если начать лечение в первые дни с нагрузки 3-4 кг. Это относится, в частности, к вегетативно-лабильным пациентам и к больным с симптоматической гипертонией в связи с шейным остеохондрозом (Шмидт И.Р., 1966).

При растяжении, как уже упоминалось, мы добиваемся декомпрессии корешка за счет расслабления тонически напряженных мышц. Такого расслабления плечевого пояса можно достичь за счет систематических плавных поворотов головы и движений типа «японского поклона» или «молитвы Магомету». В этих условиях растяжение происходит за счет тяжести головы — не требуется аппаратной тракции. Расслабление сопровождается изменением состояния рецепторов этих мышц, их патологической импульсации (в том числе и болевой), а также соответствующих рефлекторных сдвигов в зоне шеи, надплечья и руки. Растяжение после предварительного сокращения мышцы при суставных блокадах достигается лучше всего методической постизометрической релаксацией.

Отсутствие показаний и противопоказания

Тракции противопоказаны при гормональной спондилопатии, деструктивных процессах в позвоночнике. Я.Л.Цивьян (1975) сообщил о параплегии, развившейся по ходу тракционного лечения. Последнее необоснованно было назначено физиотерапевтом по поводу «остеохондроза», тогда как у больного была гемангиома поясничного позвонка. Тракционное лечение, естественно, противопоказано при инфекционных процессах в позвоночнике и корешках (Лукьянов В.И., Прокопец Н.А., 1973), при миелопатии (Благодатскш М.Д., Мейерович СИ., 1978), при некоторых синдромах остеохондроза: при внезапно развившейся компрессии конского хвоста — разрыве задней продольной связки, особенно при наличии секвестрированной грыжи. В подобных случаях растяжение не только опасно возможностью дальнейшей травматизации оболочек и корешков конского хвоста (Barbor R., Camb M., 1954; Кипе Z., 1964; Дубнов Б.Л., 1967; Панов А.Г. с соавт., 1973). Тракции при этом, кроме всего, ориентируют усилия врача в малоперспективном направлении и упускаются оптимальные сроки хирургического вмешательства. Однако при негрубой каудальной компрессии подводное растяжение может оказаться весьма эффективным (Лисунов В.А., 1970).

Относительным противопоказанием к тракционной терапии, как уже упоминалось, являются выраженные явления нейроостеофиброза в паравертебральных зонах, в межостистых связках, в грушевидной мышце. Т.к. растяжение усиливает проявления нейроостеофиброза, оно нецелесообразно при периартрозах межпозвонковых суставов, неоартрозах, спондилолизе. Мы неизменно отмечали отрицательный эффект растяжения при фиксированном поясничном гиперлордозе, что, видимо, определяется (среди других причин) и наличием при этом выраженного вертебрального нейроостеофиброза, перидурита или фиксированной грыжи диска. Поэтому тракции не показаны при наличии синдрома грушевидной мышцы и сопутствующих или самостоятельных явлений нейроостеофиброза в поясничной области. В некоторых случаях они могут быть назначены при условии предварительных и одновременных блокад как грушевидной мышцы, так и паравертебральных зон. Не показаны тракции и в период выраженного сколиоза. Однако, когда сколиоз протекает при отсутствии спаек вокруг корешка, деформированного над грыжей, тракции могут оказаться полезными. Такая ситуация имеет место при альтернирующих сколиозах, которые, по нашим наблюдениям, нередко хорошо поддаются лечению тракциями.

Сами по себе мышечно-тонические реакции в области поясницы до присоединения выраженных явлений нейроостеофиброза не являются противопоказанием к растяжению. Мнение о таком противопоказании, повторяемое вслед за H.Weber (1956) многими авторами, должно быть оспорено: практически не существует больных без «напряжения поясничных мышц». По мнению R.Barbor, M.Camb (1954), существуют жалобы, являющиеся сигналами к прекращению сеанса и курса тракционной терапии. Это, во-первых, усиление боли в первый же момент растяжения (авторы считают, что это происходит за счет смещения дискового секвестра); во-вторых, усиление боли в момент прекращения тракции (что происходит за счет «выдавливания грыжи в момент сближения тел смежных позвонков»); в-третьих, появление (во время процедуры) боли, иррадиирующей в ногу (смещение грыжи в направлении корешка).

Противопоказанием к растяжению с применением лифа является, естественно, декомпенсированное нарушение дыхания и сердечной деятельности, когда недопустимо сдавление грудной клетки лифом. Впрочем, и при отсутствии дыхательных нарушений лиф незачем затягивать туго. Туго затягивается лишь тесемка в области подреберья. Следует, естественно, учитывать и все состояния, противопоказанные при водо- и бальнеотерапии, например, опухоли позвоночника и спинного мозга, туберкулезный спондилит, предрасположение к кровотечению из оболочек. C.Arseni (1968) описывает больную, у которой при растяжении возникло субарахноидальное кровотечение.

Описываемые ортопедами осложнения тракции относятся к непоказанным процедурам при органических искривлениях позвоночника или при травмирующем воздействии тракционного снаряжения (Mintz L.J., 1994).

Приведенные выше литературные данные о возможных осложнениях должны быть учтены со всей серьезностью, но они не должны стать поводом для терапевтической опасливой пассивности. Наш более чем 40-летний опыт применения тракционной терапии показал, что осложнений при данном методе можно практически избежать полностью.

Дозированное прерывистое растяжение — нейроортопедическое лечебное воздействие на позвоночник, реализующееся посредством не только физических, но и рефлекторных механизмов. Последние связаны с изменением состояния мышц позвоночника. Поэтому действие тракционной терапии нельзя рассматривать в отрыве от подобного механизма других лечебных воздействий на ту же мускулатуру, таких как массаж, лечебная физкультура, мануальная терапия. Перед тем как перейти к рассмотрению этих методов, укажем на существование приемов, сочетающих растяжение с другими воздействиями на мышцы поясничного отдела позвоночника. Теоретическим обоснованием таких сочетанных воздействий является необходимость коррекции гипокинезии — издержки периода лечения покоем и тракцией. Не только излишек, но и дефицит проприоцептивных импульсов оказывает рефлекторное воздействие на мото- и вегетонейроны, влияния (в первую очередь сегментарные) на мышцы и другие ткани и органы (Могендович М.Р., 1957). Массаж обычно не применяется одновременно с тракциями, исключение составляет подводный массаж, сопровождающий подводное растяжение (Weickert Н., 1966; Креймер А.Я., 1994). ЛФК же сочетают с тракциями одновременно (Мыдлик Т.В. с соавт., 1962; Динейка К.В., Римдейка Г.С., 1967). Упражнения (ходьба, плавательные движения ногами, движения туловищем по кругу и др.) пациент выполняет, держась руками за трапецию. Те же активные, а также и пассивные манипуляции могут выполняться и вне ванны на аппарате для растяжения с люмбостатом (Дубнов Б.Л. с соавт., 1971).

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)