Доступы к подключичной артерии

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.

Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей.

При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

Доступ к артерии под ключицей.

1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.

2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной
мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают.

Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно-мышечном лоскуте.

Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.

Перевязка артерии по Петровскому.

Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.

1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.

Доступ по Джанелидзе.

При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.

Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.

Доступ по Петрову.

Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.

Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично.




 

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата