Дистрофические (неинфекционные) артрозо-артриты

Наибольшее число составляют больные со старческим остеоартритом. По мере изучения проблемы старения организма выявилось, что ипволютивные изменения в суставах в основном зависят от старения хряща; с гибелью хряща поражаются и субхондральная костная ткань и другие соединительнотканные элементы сустава. Старение — это не только возрастной, но и сугубо индивидуальный процесс, зависящий от состояния всех систем организма и обмена веществ: оптимальный труд и физические упражнения предотвращают преждевременное старение суставов.

Поводом обращения к врачу большинства больных етарческим остеоартритом являются боль, ограничение функции пальцев и деформация. У 90% больных процесс локализуется в дистальных межфаланговых суставах. Процесс в суставах начинается исподволь, постепенно прогрессирует, поражая суставной хрящ. Боли возникают при осложнении процесса старения воспалением слизистых сумок, образованием остеофитов и экзостозов и давлением их на нервные окончания. Постепенно развивается картина хронического деформирующего остеоартроза с характерными рентгенологическими признаками. В начальной стадии — субхондральный склероз суставных поверхностей эпифизов фаланг при общем остеопорозе остальных отделов. Сужение суставной щели без костного анкилоза. Изменяется структура костной ткани: развиваются кистевидные просветления и асептический некроз. В дальнейшем появляются разрастания новообразованной ткани — узлы Гебердена в дистальных, узлы Бушара в проксимальных межфаланговых суставах (рис. 53).

Больные со старческим остеоартритом в большинстве случаев обращаются уже в фазе развившегося процесса и не представляют затруднений для диагностики.

Старческий деформирующий артроз возникает эндогенно в процессе старения организма, особенно проявляющегося в старении хряща. Старческие артрозы симметричны, распространяются на различные суставы, сопровождаются расслаблением, атрофией мышц, не дают выпота и резкой деформации (за исключением дистальных межфаланговых сочленений) и не причиняют острых страданий.


Рис. 53. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: узелки Гебердена в дистальных и узелки Бушара — в проксимальных межфаланговых суставах; атрофия межкостных мышц.


Деформирующий хронический остеоартроз возникает от экзогенных причин: травма, перегрузка, нарушение статики; развивается сравнительно быстро, вызывает резкие деформации; поражая синовиальную оболочку, дает выраженный болевой синдром и выпот.

Как старческий остеохондроз, так и хронический деформирующий остеоартроз имеют неблагоприятный прогноз: процесс обратно не развивается, но больные ищут помощи и нуждаются в лечении. При стойких болях, ограничении функции, мешающих самообслуживанию, иногда и по косметическим соображениям, в комплекс лечебных мероприятий нужно включать и хирургические вмешательства при старческих деформирующих артрозах. Мы производим этим больным следующие операции: вылущивание слизистых сумок и сесамовидных костей, удаление экзостозов, «рисовых тел», при синдроме стеноза — лигаментотомии.

В течении хронического деформирующего остеоартроза можно выделить три стадии (по классификации Н. G. Косинской, 1961), отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей, компенсаторных явлений и нарушения функции сустава (рис. 54 и 55).

Первая стадия — незначительное ограничение некоторых движений, небольшие костные краевые разрастания вокруг суставной впадины.


Рис. 54. Схема развития деформирующего артроза. а — нормальный сустав; б, в, г — деформирующий артроз I—II—III стадии,


Рис. 55. Схема развития дегенеративно-дистрофи ческого поражения сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей. а — нормальный сустав; б, в — патологический процесс I—II стадии.


Вторая — боли, ограничение движений, хруст придвижениях, атрофия мышц; рентгенологически — снижение высоты суставной щели, костные разрастания, окружающие суставную впадину. Третья стадия — ограничение движений, деформация сочленений, атрофия мышц конечности. Рентгенологически — нарастающее разрушение суставных хрящей, подвывихи, обширные костно-краевые разрастания.

Часто наблюдается дегенеративное поражение запястно-пястного сочленения, так называемый ризартроз большого пальца.

Он проявляется болями, усиливающимися при движениях, и нарушением противопоставления I пальца. При осмотре обнаруживаются утолщение наружного края кисти, часто со ступенеобразной деформацией у основания I нястной кости (рис. 56), наличие подвывиха в запястно-пястном суставе большого пальца, атрофия мышц thenar. При рентгенографии в III стадии заболевания, кроме подвывиха, обнаруживаются сужение суставной щели, узурирование костей, остеофиты на os trapezium и основании I пястной кости.

В начальных стадиях заболевания иммобилизующие бандажи и комплексное консервативное лечение дают успех.


Рис. 56. Ризартроз большого пальца.
а — деформация I запястно-пястного сочленения; б — подвывих I пястной кости (схема с рентгенограммы); в — облегченная фиксирующая повязка.


При далеко зашедшем процессе, сопровождающемся сильными болями и нарушением функции большого пальца, показано оперативное лечение. Производятся паллиативные вмешательства или артродез, замещение сустава эндопротезом, удаление кости трапеции.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов кисти с кистовидной перестройкой сочленяющихся поверхностей наблюдаются чаще в луче-запястном суставе и запястье. Причиной кистовидной перестройки костей, образующих луче-запястный сустав и запястье, является суммированная микротравма, связанная с профессией, реже — единичная грубая травма. При этой форме дегенеративно-дистрофического поражения суставов наблюдаются две стадии: первая — изолированные кистовидные образования при сохранении целости суставных поверхностей и вторая — с прорывом кисты в сустав, т. е. развитие артрито-артроза (рис. 57).

Клинические симптомы в первой фазе заболевания сводятся к жалобам на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости» рук, иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки. В зависимости от специальности, т. е. от степени профессиональной неполноценности, пациенты (примерно в 20%) обращаются к врачу в этой фазе. Большинство приходят только во второй стадии — при прорыве кистевидных образований в сустав. Клинически это проявляется острой болью в суставе, симптомами воспаления: припухлостью периартикулярных тканей, покраснением, болезненностью, ограничением функции, иногда выпотом в суставе, общим недомоганием.

Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофического поражения сочленений кисти принадлежит рентгенологическому обследованию.

При благоприятных условиях болезненный процесс может надолго задержаться на первой фазе, но при продолжающейся перегрузке сустава у больных, ослабленных общими недугами, развивается вторая стадия, заканчивающаяся тяжелым деформирующим остеоартрозом занястья с функциональной неполноценностью кисти.

Лечение больных дегенеративно-дистрофическим поражением суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей весьма трудно; излечения в нашей практике не наблюдалось. Успокоения боли и стабилизации процесса удалось достичь у половины пациентов. У остальных отмечено нестойкое улучшение или эффекта вовсе не было.

При лечении деформирующего артроза с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей необходимы иммобилизация пораженного сочленения, оперативные вмешательства по поводу осложнений и трудоустройство. Иммобилизация снимает боль, способствует стабилизации процесса.


Рис. 57. Дегенеративно-дистрофическое поражение луче-запястного сустава с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей.
Рис. 58. Асептический некроз полулунной кости и деформирующий артроз сочленений запястья.


Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти