Динамическое исследование коленного сустава при наружной ротации

Исследование коленного сустава было бы неполным без динамических тестов с подключением наружной ротации.

Проверку симптома обратного сдвига или Pivot Shift Reverse Test (рис. 232) проводят так же, как и тест МакИнтоша, но вместо внутренней ротации задают наружную. Начиная из положения сгибания под углом 60-90°, постепенное разгибание голени с непрерывным давлением на наружную сторону коленного сустава приводит к появлению скачка при разгибании на 30° (рис. 233). Он связан с внезапным сдвигом наружного мыщелка бедра на заднем склоне выпуклого наружного мыщелка большеберцовой кости. При сгибании ротированной кнаружи голени (рис. 235) наружный мыщелок, уже не удерживаемый при наружной ротации RE задней крестообразной связкой (красного цвета), переходит в положение переднего подвывиха SLA на переднем склоне выпуклой поверхности наружного мыщелка бедренной кости (стрелка 1). При дальнейшем разгибании (рис. 234) подвздошно-бедренный тракт TFL перемещается кпереди к точке контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. В результате наружный мыщелок перемещается кзади (рис. 235) в нормальное положение (пунктир) и резко перескакивает через гребень плато S, оказываясь на заднем склоне мыщелка большеберцовой кости (стрелка 2). Этот скачок ощущает как сам больной, коленный сустав которого становится нестабильным, так и врач, выполняющий исследование. Он вызван резким вправлением переднего подвывиха наружного мыщелка бедра, ставшего возможным при повреждении задней крестообразной связки (красного цвета).

Комбинированный тест с использованием наружной ротации, вальгизации и сгибания (рис. 236) проводится так же, но исходным положением является полное разгибание. Скачок, происходящий при 30° сгибания (рис. 235), соответствует переднему подвывиху SLA наружного мыщелка бедра, резко перескакивающего из нормального положения (стрелка 2) на заднем склоне выпуклого суставного мыщелка большеберцовой кости в ненормальное положение (стрелка 1) на переднем склоне. Это происходит только после разрыва задней крестообразной связки. Еще три теста для диагностики повреждений задненаружного листка и малоберцовой коллатеральной связки при интактной задней крестообразной связке.

Тест задненаружного выдвижного ящика (Хьюстона (Hughston) или Postero-Lateral Drawer Test) выполняется так: стопа стоит на кушетке, бедро согнуто под углом 45°, голень - 90°. Сев на стопу, врач проводит исследования в ротациях: нулевой, наружной на 15° и внутренней на 15°. Удерживая верхний конец большеберцовой кости обеими руками, оценивается симптом заднего выдвижного ящика в этих положениях. Тест считается положительным при задненаружном подвывихе наружного мыщелка большеберцовой кости и сохранении правильного положения внутреннего мыщелка. Это создает истинный ротационный выдвижной ящик, он менее выражен при приближении к нулевой ротации и исчезает при внутренней, когда натягивается интактная задняя крестообразная связка.

Тест латеральной гипермобильности Буске (Bousquet) или НМЕ проводится при сгибании коленного сустава под углом 60°. При надавливании на верхний конец большеберцовой кости с попыткой сместить ее книзу и кзади по отношению к мыщелкам бедра ощущается задний скачок, когда стопу ротируют кнаружи. Это, опять-таки, пример истинного симптома выдвижного ящика в наружной ротации.

Тест на рекурвацию (наклон назад) и наружную ротацию можно осуществлять двояко, обеспечив хорошее расслабление четырехглавой мышцы бедра.

• В положении разгибания. Нижние конечности приподнимают, удерживая за переднюю часть стоп. Травмированная конечность при этом придет в состояние genu recurvatum и наружной ротации, которые обусловлены смещением передней бугристости большеберцовой кости кнаружи. Задненаружный подвывих наружного мыщелка большеберцовой кости приводит к genu varum.
• В положении сгибания. Одна рука поддерживает стопу и разгибает ногу в колене. Рука, лежащая на коленном суставе, ощущает задненаружный подвывих большеберцовой кости, проявляющийся в виде genu recurvatum, genu varum и латерального смещения передней бугристости большеберцовой кости.

Эти исследования затрудняются, если больной напряжен, но легко осуществляются под общей анестезией.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи