Дифференциальный подход к хирургическому лечению нестабильных повреждений тазового кольца

Стабильность тазового кольца зависит от состоятельности заднего полукольца. Недооценка степени повреждений заднего полукольца (как костных, так и мягкотканных) приводит к неудовлетворительным результатам консервативного и оперативного лечения (даже при условии восстановления переднего полукольца).

Материалы и методы.

В период с 2007 по 2010 год в ГКБ имени С. П. Боткина проходили лечение 58 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца. В 15 случаях (по классификации АО — тип В1 — 5 пациентов, В2 — 4, В3 — 4, С1 — 2) проводилось консервативное лечение (группа 1), включающее в себя длительный постельный режим со скелетным вытяжением, последующую активизацию на костылях в тазовом поясе. В 43 случаях (тип В1 - 10, В2 - 7, В3 — 5; С1 — 8, С2 — 3, С3 — 9) проводились разнообразные хирургические вмешательства (группа 2). В 16 случаях у пациентов обеих групп имел место перелом крестца (4 случая — трансалярные переломы типа I по классификации Denis, 10 — трансфораминальные переломы типа II по Denis, в том числе в 2 случаях — неврологически осложненные, 2 — центральные переломы типа III по Denis).

Консервативное лечение проводилось в случае отказа пациентов от операции, тяжести сопутствующей соматической патологии. Предоперационное обследование включало стандартную рентгенографию, рентгенографию в проекциях inlet и outlet, компьютерную томографию (КТ) с выполнением мультипланарных реконструкций (в случаях переломов крестца проводилась двухмерная реконструкция крестцового канала в сагиттальной плоскости на уровне, соответствующем линии прохождения перелома).

Восстановление переднего полукольца проводилось в 20 случаях, из них в 9 случаях — стержневыми аппаратами наружной фиксации, стабилизирующими переднее полукольцо в надацетабулярной области, в 11 случаях — реконструктивными пластинами низкого профиля; при повреждениях типа В1, когда происходит повреждение только вентральных подвздошно-крестцовых связок, фиксация заднего полукольца не проводилась, в остальных случаях стабилизация заднего полукольца проводилась либо канюлированными винтами, либо реконструктивными пластинами. В 10 случаях производилась стабилизация только заднего полукольца. Такой метод применялся при застарелых повреждениях крестца при отсутствии признаков сращения (синдром «крестцовой нестабильности»).

Результаты.

Срок наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 1,5 лет. В 1-й группе при контрольном осмотре у 10 пациентов (66,7 %) отмечался болевой синдром в задних отделах таза, ограничивающий физическую активность и требующий ношения тазового пояса, у 4 пациентов (27,7 %) имелись стойкие нарушения походки (хромота), требующие использования дополнительной опоры (костыли). У пациентов группы 2 при осмотре через 6 недель с момента выписки развитие болевого синдрома в задних отделах тазового кольца отмечено лишь в 5 случаях (12,8 %), 31 пациент (79,5 %) передвигался на костылях с дозированной нагрузкой на нижнюю конечность ипсилатеральной стороны повреждения крестцово-подвздошного сочленения (исключение составили пациенты с повреждениями типа СЗ).

При осмотре через 12 недель с момента операции болевой синдром выявлен лишь у 3 пациентов (7,7 %), остальные жалоб не предъявляли, при ходьбе пользовались тростью. Неврологические осложнения в группе 2 не выявлены, в 1-й группе у 2 пациентов с трансфораминальными переломами крестца в сроки до 7 месяцев с момента травмы сохранялась клиническая картина монора-дикулопатии.

Выводы.

Лечение нестабильных повреждений таза требует дифференциального подхода с учетом заинтересованности заднего полукольца на основании комплексного лучевого дообследования.


С. В. Донченко, Г. М. Кавалерский, Л. Ю. Слиняков, А. В. Черняев, Д. С. Бобров, Е. Б. Калинский
Городская клиническая больница им. С. П. Боткина, г. Москва
ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова», кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф